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1、孤独症儿童发展评估表（试行）学年姓名： 性别： 出生日期: 年 月 日 康复机构： 中国残疾人联合会康复部 制填写说明1.孤独症儿童发展评估表（试行）应按照使用手册的要求，每学年评估三次，每次评估结束，须填写孤独症儿童发展评估记录表。（康复训练时间达一学年以上的孤独症儿童，可将上一学年最后一次评估结果，作为下学年第一次评估结果使用。)2。孤独症儿童康复训练效果评估表每学年填写两次，第一次在第一学期结束进行评估，第二次在学年结束进行评估.3。本评估表由康复机构根据儿童康复训练状况及评估结果据实填写,作为孤独症儿童康复档案留存，以备检查。目 录1.孤独症儿童发展评估表1。1孤独症儿童感知觉评估表1
2、。2孤独症儿童粗大动作评估表1。3孤独症儿童精细动作评估表1。4孤独症儿童语言与沟通评估表1.5孤独症儿童认知评估表1.6孤独症儿童社会交往评估表1。7孤独症儿童生活自理评估表1.8孤独症儿童情绪与行为评估表2.孤独症儿童发展评估记录表2。1第一次评估2.1.1孤独症儿童发展情况剖面图2。1.2孤独症儿童情绪行为表现图2。1。3孤独症儿童评估结果分析表2.2第二次评估2。2。1孤独症儿童发展情况剖面图2.2。2孤独症儿童情绪行为表现图2.2。3孤独症儿童评估结果分析表2。3第三次评估2。3。1孤独症儿童发展情况剖面图2.3.2孤独症儿童情绪行为表现图2.3。3孤独症儿童评估结果分析表3.孤独症
3、儿童康复训练效果评估表3.1孤独症儿童感知觉训练效果评估表3.2孤独症儿童粗大动作训练效果评估表3.3孤独症儿童精细动作训练效果评估表3。4孤独症儿童语言与沟通训练效果评估表3。5孤独症儿童认知训练效果评估表3。6孤独症儿童社会交往训练效果评估表3。7孤独症儿童生活自理训练效果评估表3.8孤独症儿童情绪与行为训练效果评估表4.孤独症儿童康复训练效果折线图一、孤独症儿童感知觉评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员代号评估范围评估项目评估记录（P、E、F或X）参考年龄备注第一次第二次第三次1视觉视觉注视注视光线刺激0-6月2注视颜色刺激06月3视觉追视灵活追视4-6月4
4、追视飘动物体6-12月5追视快速运动物体12-18月6视觉辨认辨认熟悉人物的面孔(如：爸爸、妈妈）56月7辨认自己的影像1215月8辨认常见物品12-24月9辨认1种颜色16-20月10辨认2种颜色22-26月11找出两种不同的颜色3538月12视觉记忆及重整指出图形拼块的正确位置3439月13指出动物拼块的正确位置3439月14完成物品拼板45-49月15完成动物拼图45-49月16颜色积木配对45-49月17杯下寻物5862月18视觉偏好对图画感兴趣20-25月19表现出使用惯用眼3036月20听觉听觉反应母亲叫名有反应06月21对突发声作出反应06月22听到两侧或身后响声，头会转向声源3
5、6月23听觉注意注意声音0-6月24专心聆听音叉响声5-6月25专心聆听秒表8-9月26听觉辨别别人叫自己名字时会作出反应，而对其它名字则没有反应6-12月27聆听响板声及转向声源7-15月28聆听哨子声及转向声源7-15月29聆听摇铃声及转向声源7-15月30分辨声音的长、短、强、弱、块、慢24-36月31分辨生活中和自然界的各种声音2436月32辨听常见的乐器声3648月33分辨2种以上的铃声或节奏音48-60月34触觉触觉反应对东西碰撞身体时，做出适当的反应36月35对3种不同触觉刺激作出反应 0-12月36对自己的衣物湿了有反应12-24月37触觉辨别凭触觉配对物品2436月38凭触觉
6、挑选常见物品24-36月39凭触觉区分轻重3648月40凭触觉区分干湿3648月41触摸物体的形状48-60月42触觉记忆触摸物体按大、小排列6072月43触摸物体按轻、重排列6072月44味觉味觉反应对3种不同味道作出反应0-12月45味觉辨别分辨酸、甜味道1224月46分辨咸、苦味道1224月47辨别食物的冷热24-36月48味觉记忆辨别各种味道的浓和淡(如：甜味）3648月49辨别食物的软、硬和滑、粗48-60月50识别混合味道的食物60-72月51嗅觉嗅觉反应对3种不同气味作出反应0-12月52嗅觉辨别分辨香、臭气味12-24月53依气味配对48-60月54嗅觉记忆根据气味，指出或说出
7、常见的食物2436月55根据气味,说出两种水果的名称24-36月备注：代表观察项目-代表观察或直接评估项目 项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法:通过（P）记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）-不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目 不通过（F)记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数 _ _ _级别 通过 中间项 未通过总分 _二、孤独症儿童粗大动作评估表评估次数第一次第二次第三次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月评估员序 号评估范围评估项目评估记录（P、E、F或X）参考年龄
8、备注第一次第二次第三次1姿势坐姿坐姿双手离地，转动躯干7-8月2扶桌子由站转至坐地1012月3坐矮凳上弯腰拣拾地上玩具1224月4站姿独自站立5秒12-24月5站立时能弯腰拣拾地上物品1224月6单脚站5秒3048月7单脚站10秒左右轮流5360月8脚尖站8秒4352月9移动爬灵活爬行910月10爬上楼梯1224月11爬下楼梯1224月12坐臀部移动910月13坐位转圈911月14站立坐姿站起12-24月15由蹲站起1224月16站姿动作模仿1826月17往前跌时做出向前踏步反应1224月18往侧跌时做出向旁踏步反应1224月19往后跌时作出向后踏步反应24-36月20单脚站一边6秒,一边3秒
9、6072月21行走扶一手走12-16月22独自行走5步1224月23双手抱大玩具向前行走1224月24侧向行走2122月25走直线2122月26扶物上楼梯1836月27扶物下楼梯1836月28在15厘米宽的平衡木上交替行走24-36月29两步上一级楼梯（不扶物）2436月30两步下一级楼梯(不扶物）2436月31一步上一级楼梯3648月32一步下一级楼梯3648月33踮脚走10步3648月34在平地上倒退走直线5步3648月35脚尖贴脚后跟走3米48-60月36脚后跟行走3米48-60月37跳跃手扶弹跳10月38原地跳，双脚离地5 cm24-36月39向前跳10cm24-36月40站在楼梯或台阶上往下跳2436月41跳上高5cm的台阶36-48月42跳过高度及膝的栏杆4860月43左右跳3次4860月44向前跨跳一步4860月45连续跨马跃步10步4860月46连续侧滑步3米4860月47连续向后跳10次6072月48连续单脚跳8次4860月49跑5秒内在3米距离内来回跑48-60月50推站立推球至1.5m远处24-36月51单手推网球至1。8m远宽40cm的球门内3648月52桌上推球10次4860月53端单手端半杯水步行3米24-36月54双手端盛物托盘步行3米3648月55抛单手手过肩向前抛球1。2m
