《护理诊断及措施范本.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理诊断及措施范本.doc（48页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、精选文档44 项常用护理诊断（一）营养失调：高于机体需要量【定义】个体处于营养物质的摄取量超出代谢需要量，有超重的危险的状态。【诊断依照】主要依照：* 形体改变(超重或肥胖)*按身高与体重之比值计算，超出正常均匀值的10%20%* 不正常的饮食型态，进食需求的食品量大，不良的饮食习惯次要依照：* 把进食看作对付系统，如在交际场合下、忧愁存在时等* 代谢杂乱活动量少【预期目标】1、病人能表达减少体重的主要措施。2、病人能描述如何选择适合的饮食，以达到减少体重的目的。3、病人能认识到体重过重的危险。4、病人开始履行锻炼计划。5、病人体重有降落趋向。【护理措施】1、与病人/家属共同商讨病人可能会以致
2、肥胖的原由。2、讲解基本饮食知识，使病人认识到长远摄取量高于耗费量会以致体重增添，对健康有很大危害。3、与医师、营养师共同拟定病人在住院时期的饮食计划及减肥措施，指导病人记录在一周内每日的食谱。4、指导病人选择食品，鼓舞病人改进进食行为的技巧，如：限制地址，餐前喝水，拟定容量小的餐具，不吃他人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。5、鼓舞病人实行减少体重的行为。（二）营养失调：低于机体需要量【定义】非禁食的个体处于摄取的营养物质摄取不足，不可以满足机体代谢需要的状态。【诊断依照】主要依照：* 形体改变* 按身高与体重之比值计算，较正常均匀值降落10%20%或更多次要依照：.精选文档* 不可以获取
3、足够的食品* 有吞咽和咀嚼的肌肉纤弱无力、口腔疾患不可以进食* 各种引起厌恶进食的患者*不可以消化食品和肠道汲取/代谢阻碍* 缺乏饮食知识【预期目标】1、病人能描述已知的病因2、病人能表达保持/增添体重的主要措施3、病人能表达保持/增添体重的有益性4、病人接受所规定的饮食5、病人体重增添_kg【护理措施】1、监测并记录病人的进食量2、按医嘱使用可以增添病人食欲的药物3、和营养师一起商议确立病人的热量需要，拟定病人饮食计划4、依据病人的病因拟定相应的护理措施5、鼓舞适合活动以增添营养物质的代谢和作用，从而增添食欲6、防范餐前发生不快乐或悲伤的事件；供应优异的就餐环境（三）有感染的危险【定义】个体
4、处于易受内源或外源性病原体入侵的危险状态。【诊断依照】主要依照：*有益于感染的状况存在，并有明确的原由*有促成要素和危险要素存在危险要素*第一道防线不完美：如皮肤破坏、组织伤害、体液失衡、纤毛的作用降低、分泌物pH值变化、肠蠕动变化。* 第二道防线不完美：如粒细胞减少、血红蛋白降落、免疫克制、免疫缺点或获取性免疫异常等。次要依照：* 有急慢性疾病* 营养不良* 药物要素* 防范与病原体接触的知识不足* 再生儿及缺乏母体抗体；老年人与感染性增添相关【预期目标】.精选文档1、病人住院时期无感染的症状和体征，表现为生命体征正常，伤口、切口和引流四周无感染表现。2、病人能描述可能会增添感染的危险要素。
5、3、病人表示愿意改变生活方式以减少感染的机遇。4、病人能保持优异的生活卫生习惯。【护理措施】1、确立潜伏感染的部位。2、监测病人受感染的症状、体征。3、监测病人化验结果。4、指导病人/家属认识感染的症状、体征。5、帮助病人/家属找出会增添感染危险的要素。6、帮助病人/家属确立需要改变的生活方式和计划。7、指导并督查搞好个人卫生；对病人进行保护性隔断的各项措施；增强各种管道护理，仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道畅达，观察引流液的性质。8、各种操作严格履行无菌技术，防范交织感染。9、给病人供应足够的营养、水分和维生素。10、依据病情指导病人做适合的活动，保持正确体位。11、观察病人生命
6、体征及有无感染的临床表现（如发热、尿液污浊、脓性排泄物等）12、对再生儿监测感染征象，恩赐脐带护理并观察。13、对孕产妇解说孕期易于感染和预防产后感染的症状，鉴别产后危险要素（如贫血、营养不良等）。（四）有体温改变的危险【定义】个体处于不可以将体温保持在正常范围的危险状态。（个体处于可能没法保持体温在正常范围内的危险状态）。【诊断依照】主要依照：* 有危险要素存在危险要素* 年龄过大或过小* 体重过重或过轻* 裸露在冷或凉或暖和热的环境中* 各种原由引起脱水* 活动过多或过少* 药物引起血管缩短或血管扩大* 新陈代谢率的变化* 脑部疾患.精选文档* 有感染存在次要依照：* 疾病与创伤* 惯于久
7、坐的生活方式【预期目标】1、使病人的体温保持在正常范围内。2、病人/家属能采纳适合的方法使体温颠簸保持在正常范围内。3、病人/家属能说出体温过高/体温过低的初期表现。【护理措施】1、监测体温变化。2、保持环境温度稳固。3、评估病人体温过高/体温过低的初期症状和体征。4、指导病人/家属鉴别并及时报告体温异常的初期症状和体征。体温过低体温过高体温低于36虚弱思想能力阻碍头痛脉搏和呼吸减慢脉搏加快血压降低皮肤干燥定向力阻碍/意识模糊易怒嗜睡体温超出37感情冷漠皮肤摸着硬而冷腹部凉而硬低血糖5、评估可能改变体温的家庭环境要素。6、指导病人/家属把体温颠簸范围降到最低的方法。体温过低体温过高穿上适合的衣
8、服调整衣服保持适合的营养肥胖者减肥保持环境温度稳固保持环境温度稳固增添活动量热天限制活动量在暖和的环境洗浴采纳物理降温酷热夏天调理室内温度7、对出院病人/家属供应出院指导。（五）体温调理无效.精选文档【定义】个体在面对有害要素或变化的外界要素时，处于或有可能处于不可以有效的保持正常体温的状态。【诊断依照】体温颠簸与有限的代谢代偿性调理相关，这类调理是对环境要素做出的反响。* 与年龄引起的有限的代谢代偿性调理相关（如不满一个月的再生儿、老年人）* 与四周环境颠簸相关，如居住条件差，体表湿润，穿着不适于天气的变化【预期目标】1、体温能保持在正常范围内。2、病人/家属能解说防范热量丧失的方法。【护理
9、措施】1、减少或消除婴儿热量丧失的根源（蒸发、空气对流、传导、辐射）。2、监控婴儿的体温，体温低于正常时采纳保暖措施；体温高于正常时采纳降温措施。3、教给照料者理解为何婴儿易受温度颠簸的影响（冷或热）。4、解说因年龄过大而出现体温调理的变化，如严寒、发热。5、监测体温并查清原由。6、指导如何预防体温过高或过低。（六）便秘【定义】个体处于一种正常排便习惯有改变的状态，其特色为排便次数减少和/或排出干、硬便。【诊断依照】主要依照：* 干、硬的粪便* 排便次数少于每周三次次要依照：* 肠蠕动减弱音* 自述在直肠部有饱满感和下坠感* 腹部可涉及硬块* 活动量减少可能出现现象：* 腹痛* 食欲减退* 背
10、痛或头痛* 平时生活受搅乱* 使用缓泻剂【预期目标】.精选文档个人将可以：1、病人表现排便型态正常。2、病人/家属能描述预防便秘的措施和治疗便秘方法。【护理措施】1、与营养师商议增添饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多的食品种类；讲解饮食均衡的重要性。2、鼓舞每日最少喝15002000ml的液体（水、汤、饮料）。3、鼓舞病人适合的活动以刺激肠蠕动促进排便。4、建议早饭前30分钟喝一杯水，可刺激排便。5、要重申防范排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。6、病人排便时期，供应安全而隐蔽的环境，并防范搅乱。7、交待可能会引起便秘的药物。8、指导病人进行腹部按摩协助肠蠕动将促进最正确的排便型
11、态。9、向病人解说长远使用缓泻剂的结果。10、记录大便的次数和颜色、形状。对少儿、孕妇、老年人，依据不一样的原由拟定相应的措施。（七）腹泻【定义】个体处于正常的排便习惯有改变的状态，其特色为屡次排出松懈的水样、不行型便。（个体的正常排便习惯的改变，其特色为排便次数增加，大便呈松懈的、不行形的或水样便。）【诊断依照】主要依照：* 排便次数、量增添，形状呈水样或松懈便，每日在三次以上* 腹部痛苦次要依照：* 食欲降落* 恶心、腹部不适* 体重降落【预期目标】1、描述所知道的致病要素。2、病人主诉排便次数减少。3、病人可以描述为保持正常大便形状所需饮食以及相关战胜药物副作用的知识。4、食欲逐渐恢复正
12、常。【护理措施】1、评估记录大便次数、量、性状及致病要素。2、依据致病要素采纳相应措施，减少腹泻。.精选文档3、观察并记录病人肛门皮肤状况，有无里急后重感。4、评估病人脱水体征。5、注意消毒隔断，防范交织感染。6、供应饮食指导，逐渐增添进食量，以保持正常尿比重，注意摄取钾、钠的饮食。7、按医嘱给病人用相关药物。8、按医嘱给病人补足液体和热量。9、告诉病人有可能以致腹泻的药物。10、指导病人优异卫生生活习惯。11、对患儿采纳相应措施，如指导正确的母乳饲养知识。（八）排尿型态异常【定义】是指个体处于或有危险处于排尿功能阻碍的一种状态。【诊断依照】* 排尿困难* 尿急* 尿频* 尿滴沥* 遗尿* 尿潴留* 夜尿* 大批尿液残留【预期目标】个人将可以：1、排尿克制（在白日、黑夜、24h中详细化）。2、确认尿失禁的原由及治疗依照。【护理措施】1、确认能否有急性成因：（ 1）感染（如：尿道炎、性病、淋病）（ 2）肾病（ 3）肾结石（ 4）药物治疗（ 5）麻醉作用2、假如急性成因确立，则请教泌尿专家。3、假如出现尿失禁，确立其种类。评估：（1）排尿克制的既往史。.精选文档（ 2）尿失禁出现的开始和连续时间（白日、黑夜、只在某时间）。（ 3）使尿失禁出现增添的要素：* 咳嗽* 笑* 站立
