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1、人工心脏瓣膜能矫正瓣膜病变人工心脏瓣膜能矫正瓣膜病变，有效解决瓣膜病变所致的循环动力学改变，明显改善患者的生活质量。机械瓣膜是人工心脏瓣膜的一种，自20世纪60年代成功应用机械瓣行心脏瓣膜替换术以来，世界上每年都有成千上万的病人接受这种手术，我国每年也有上万名机械换瓣的新成员，这些病人都将持续终身抗凝1。然而，抗凝治疗有如双刃剑，用得恰到好处，有助于预防血栓形成，减少血栓栓塞并发症，但若过度则会造成出血2，甚至危及生命，这是影响机械瓣替换术后患者生存的主要原因之一。为有效提高患者遵医治疗、护理的依从性，减少并发症的发生，改善患者的生活质量，促进患者的自我保健能力。现将机械瓣置换术后的抗凝护理指
2、导综述如下。1 抗凝的必要性人工心脏瓣膜虽然能矫正瓣膜病变，恢复心脏功能，但它毕竟是一种异物，机械瓣植入后，瓣膜作为异物介入引起的非生理血流状态，均可导致凝血激活3，血液与非正常心血管内膜的表面接触，可始动凝血反应，在血液流经瓣膜环进入瓣口前，流速减慢或形成再循环，因此，该处瓣口邻近血流的切变率低，可形成涡流，使血流较长时间地停留在机械瓣膜表面，引起一系列释效反应4，导致纤维蛋白与血小板凝块形成，从而影响瓣叶的开放与关闭，使瓣膜功能发生障碍，若血栓脱落又可造成栓塞，影响周围器官功能，如脑栓塞（CI）、下肢动脉栓塞。因此换瓣术后必须进行抗凝治疗，以防止血栓形成，保证人工瓣膜的功能正常。2 常用抗
3、凝药机械瓣置换术后常用抗凝药有：华法林，新抗凝片，肝素。单独使用抗血小板药物，机械瓣的血栓栓塞和瓣膜血栓形成的发生率也很高，是否联合使用抗血小板药物尚有争议。Cannegieter5等通过随访发现，香豆素类药物联合抗血小板药物行抗凝治疗并不能减少栓塞发生率，反而使出血的危险性增加。单独口服华法林抗凝，作为机械换瓣术后预防血栓形成已获广泛的临床验证，因其半衰期长，每天只需定时服药一次，简便易行，被公认为是理想的抗凝药物，是目前其他抗凝药物所无法取代的4。华法林为香豆素类抗凝剂，是通过抑制VitK依赖凝血因子的活化，进而抑制凝血激活发挥抗凝血作用，使凝血酶原时间延长。如需做2次手术或心脏以外的其他
4、手术时，可在停用华法林期间临时改用肝素静脉或皮下注射替代。3 抗凝监测指导3.1 抗凝标准 抗凝治疗需要精确的监测指标1。有三个血液化验指标可作为抗凝治疗的参考标准，即凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度（PTA）和国际标准比值（INR），目前国际上通用的是后者。合理的抗凝治疗是维持PT在1822s，正常1214s，PTA在35%左右，INR在2.03.0。王淑范6等报道改INR为1.52.5可减少严重出血的并发症，或根据这三种指标中的12种，调整抗凝药物的用量。抗凝不足时PT18s，PTA40%，INR低于下限，若血栓形成可导致瓣膜活动障碍，瓣膜音质可有改变，甚至出现心衰，脑血管栓塞可出现神
5、经系统症状，类似中风，肢体动脉栓塞可出现肢体缺血、疼痛等症状，出现这些情况应及时就医；抗凝过量时PT22s，PTA25%，INR高于上限，可导致各种出血并发症，应及时减少抗凝药用量，甚至暂停用药，23d后再化验，尽快调整合适。因存在着个体差异，换辨术后抗凝药用量，因人而异。大多数患者的华法林用量是3mg/d左右，也有人仅需0.5mg，有人则需7mg。应教会患者看化验单，在医师指导下参照抗凝标准调整用药，以提高生活质量。3.2 监测时间 口服抗凝药要定时监测凝血，初次服药后3672h发挥凝血作用，出血并发症多在首次用药后38d发生，因此，要求住院期间每周监测23次，出院后头2 个月2周1次，26
6、 个月23 周1次，6个月后23 个月1次7。王淑范6等认为开始用药前46周，每周监测1次，待稳定后，每个月至少监测1次。若调整药量，应每周监测INR，直至稳定在1.52.5。4 护理指导机械瓣膜置换术后须终身按时按量服用抗凝药物，而抗凝药的副作用给缺乏医学知识的患者带来一定的思想负担，王本毅8等调查发现，如何服抗凝药及监测PT,是心脏瓣膜置换者100%的健康教育需求，说明抗凝药物的护理指导具有重要的临床意义。故应加强对病人的宣教，认真向病人介绍有关抗凝知识及本身存在的危险，使病人能进行适当的自我护理，以便及时发现问题，及时处理9。4.1 用药指导 慎用抗凝治疗的干扰药物，让病人了解增强抗凝作
7、用的药物，如胺碘酮、广谱抗生素、长效磺胺、阿斯匹林、酒精、潘生丁、消炎痛、西米替丁、奎尼丁、硫氧嘧啶及清热解毒类中药等，降低抗凝作用的药物有巴比妥类，眠尔通，利福平，灰黄素，安体舒通，VitK,避孕药及激素类，抗凝治疗中，如需使用以上药物应尽量改用替代药物，如必须使用则要根据PT值和INR比值调整抗凝药用量。4.2 饮食指导 一些食物可干扰香豆素类的抗凝血作用，但一般不必改变饮食习惯，注意不可过多或长期食用，告诉患者食物中维生素K含量较高的有：菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡萝卜、猪肝等，要避免短时间内大量进食含维生素K的食物，以免干扰香豆素类的抗凝血作用，影响治疗效果。饮食不宜太咸，心功能较差的患
8、者应限制饮水量，不宜进食大量稀饭和汤类，以免液体入量过多，增加心脏负担。4.3 婚育指导 华法林能通过胎盘，多数认为有致畸作用，提出孕妇不宜使用华法林10，甚至有人提出辨膜替换的妇女最好避免怀孕，这令换机械辨的育龄女性，尤其未婚者产生难以言表的思想负担。王淑范6等报道11例一直服华法林首次分娩的患者，未见婴儿畸形。也有文献报告11，国内外均未见有华法林致畸的报道。但应嘱咐怀孕与分娩的换辨病人：1）换辨后即便心功能I级也要在术后2年以上才怀孕；2）怀孕后，正常分娩前规律宫缩开始停服华法林，分娩后48h再服，剖宫产前2448h停服华法林，术后448h开始再服，因母乳中含抗凝剂，不宜给婴儿喂养母乳。
9、4.4 注意事项 手术后应在医生指导下尽快找出适合病人个体化的治疗方案。1）每天定时服药，不可随意变更服药时间。2）定期监测，保证抗凝指标在一个合适的范围。3）不要轻易停用抗凝药，若外伤出血，可作局部压迫或缝合加压止血；择期手术，可在术前停服抗凝药2天。检查PT接近正常后手术，一般术后48h开始抗凝；急诊手术时，可静脉注射VitK1 2040mg 6h后手术，若紧急则静注后即手术，术中注意仔细止血。4）告戒患者，抗凝药的剂量以选择最小而又足够有效的剂量为原则，不能因怕出血而少服或不服抗凝药，若长期达不到抗凝标准容易产生心功能不全，甚至猝死。一旦发生抗凝有关的并发症，如出血、栓塞或不明原因的心衰
10、加重，要立即到医院就诊并进一步检查。5 结语机械瓣系金属及高级复合材料制作而成，耐久性强，终生抗凝治疗是保证瓣膜功能正常的关键。手术后要解除患者不必要的心理负担，加强对病人及家属的宣传教育，认识抗凝治疗的普遍性和重要性。告戒患者，抗凝治疗并不困难，不应将其视为负担，应把抗凝治疗看成吃饭一样，是自己日常生活所必需。如果抗凝治疗出现问题，尤其是出院头12个月，对如何调整抗凝用药没有把握，应及时向医生咨询。参考文献1王丽丽，赵红，刘新静.心脏机械瓣膜置换术后抗凝护理进展J.护理研究，2005，19（1A）：132Daniel JT,Rick AN,Dennis AG,et al.Modem mana
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