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1、院感委员会专题会院感委员会专题会一、消毒供应室：包布：有的已经破损，科室考虑成本未更换。器械：有的已无法继续使用仍没有更换，严重影响灭菌效果。无工作流程。外来器械管理逐步规范中。2院感委员会专题会3院感委员会专题会4院感委员会专题会5院感委员会专题会6院感委员会专题会会议形成的决议：包布由供应室统一更换，成本院方和科室各承担50%。对被血液、体液、分泌物等污染严重的包布科室应初步处理后方可下送，否则供应室有权拒收。统一更换后科室如再出现旧的无法再用的包布，供应室有权拒收。包布应每日清洗，供应室回收后统一送至洗衣房清洗，并做好登记，干燥后送至包装间包装灭菌。7院感委员会专题会外来器械管理：为规范
2、我院外来器械管理，院感科制定并通过了外来器械管理办法。外来器械管理办法中规定：供应商持壶关县人民医院外来器械（需要灭菌处理的植入物）使用申请单到我院消毒供应室进行消毒灭菌。8院感委员会专题会 壶关县人民医院外来器械壶关县人民医院外来器械 （需要灭菌处理的植入物）使用申请单（需要灭菌处理的植入物）使用申请单壶关县人民医院消毒供应室：壶关县人民医院消毒供应室：_科，患者姓名科，患者姓名_，院号，院号_，诊断为，诊断为_，因病情需要实施手术，手术过程中需要，因病情需要实施手术，手术过程中需要使用名称为使用名称为_的器械一套，器械具体数量清的器械一套，器械具体数量清单如下：单如下：名 称 数量 名 称
3、 数量 名 称 数量 备注：送器械单位（人）：送器械单位（人）：收器械人：收器械人：申请科室负责人：申请科室负责人：申请日期：申请日期：9院感委员会专题会 壶关县人民医院消毒供应室外来器械壶关县人民医院消毒供应室外来器械 （需要灭菌处理的植入物）管理流程（需要灭菌处理的植入物）管理流程 10院感委员会专题会二、手卫生规范：1、评审标准：手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷；有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作等）的宣教、图示。手卫生依从性60%(A:95%)。对员工提供手卫生培训，不断提高洗手正确率，洗手正确率95%。手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。重点部门手卫生设施
4、：洗手设施应为防喷溅式洗手池、非手触式水龙头、非手触式出液器、灭菌干手毛巾、计时器、有洗手图标。2、我院的现状：旧的内科楼均使用手触式水龙头，建议改用非手触式水龙头，增加温水洗手设施，以提高手卫生依从性。干手设施无，干手毛巾形同虚设。11院感委员会专题会产房洗手设施急需解决。一季度监测手卫生标本12份，4份不合格，合格率67%。二季度监测手卫生标本11份，5份不合格，合格率55%。12院感委员会专题会我院有三种洗手液：皂液、抗菌手液、免洗手消毒凝胶。润肤皂液：适用于洗手，双手无可见污染时。抗菌洗手液：适用于手部皮肤的清洁、去污和杀菌。双手可见污染时。免洗手消毒凝胶：适用于卫生手消毒和外科手消毒
5、。13院感委员会专题会手卫生依从性调查表14院感委员会专题会16院感委员会专题会17院感委员会专题会 大部分确实是用大褂的背部擦干的！白大衣是首选白大衣是首选甩手运动第二甩手运动第二重复毛巾是摆样子重复毛巾是摆样子 18院感委员会专题会会议形成的决议：纸巾盒、干手纸巾由总务科统一购置，干手纸巾盒由总务科统一安装，纸巾到总务科领取。7月为我院手卫生宣传月，院感科会对规范洗手进行培训、督导、检查、总结、反馈，监控医生护士作为科室质控管理者，要对各科室手卫生进行考核，填写手卫生规范调查表并于每月月底前上交，此项工作是一项长期的工作，需坚持下去。三季度为手卫生规范执行季，此期间产生的成本（包括洗手液、
6、纸巾盒、纸巾）院方和科室各承担50%。19院感委员会专题会三、传染病医院感染管理：手术科室检查结果未出就下手术通知，按照传染病医院感染管理，科室应设立蓝色隔离标识，“三知道”，外出检查（手术）通知对方作好个人防护隔离等，防止病原体传播。20院感委员会专题会会议形成的决议：为方便临床手术科室术前检查，检验科已经下发相关告知内容，周一至周日每天均进行输血系列检测。急诊病人使用快速试纸检测，常诊病人尽早完善辅助检查。检验科加盖“传染病 请隔离”蓝色印章后发放检验结果。手术科室结果出来后送手术通知单，并在手术通知单上加盖“传染病 请隔离”蓝色印章。手术室接到通知后应做好登记及个人防护术前准备等。21院
7、感委员会专题会临床科室传染病患者外出检查（手术）应加盖“传染病 请隔离”蓝色印章。各辅助检查科室应做好登记及有相应防护措施，防止病原体传播。22院感委员会专题会多重耐药菌管理：应严格监测并落实多重耐药菌感染的消毒隔离制度。相关知识不熟悉，以至有多重耐药菌检出时，科室未采取相应的隔离措施。按照多重耐药菌医院感染管理，科室（床头、病历夹）应设立蓝色隔离标识，“三知道”，外出检查（手术）通知对方作好个人个人防护等，防止病原体传播。23院感委员会专题会会议形成的决议1、如有多重耐药菌检出时，检验科电话或通过内网应通知院感科。检验科应加盖“传染病 请隔离”蓝色印章后发放检验结果。院感科接到报告后，应及时
8、到科室了解隔离措施的落实情况并给予指导。2、临床科室多重耐药菌患者外出检查（手术）应加盖“多重耐药菌 请隔离”蓝色印章后。各辅助检查科室应做好登记及相应防护措施。24院感委员会专题会院感科已制定了传染病、多重耐药菌消毒隔离措施登记表，望各科室认真执行。院感科将不定期督查。此内容包括各临床科室及医技科室。25院感委员会专题会三、院感病例上报：要求：当医院出现感染散发病例时，主管医生应及时向本科医院感染监控小组负责人报告，经临床科室医院感染监控小组登记后，于24小时内填卡上报医院感染管理科。主管医生应及时送标本做病原学检验及药敏实验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人。病人出院时，在病历
9、首页医院感染名称栏认真填写医院感染名称及转归。各临床科室医院感染监控小组，负责本病区范围内的医院感染病例的登记、报告工作。实际情况：迟报、漏报、不报。院感病例诊断不规范，重新印制了院感病例诊断标准，科室应进一步组织学习。26院感委员会专题会四、抗生素使用及病原微生物送检：13月份共出院2130人，送检各种标本41份，其中无菌生长16份，占37%；6份不合格标本，占14%；阳性检出率63%。标本种类以痰培养为多数，36份，87.8%。46月份，送检各种标本62份，其中无菌生长28份，占45%；阳性检出率55%。标本种类以痰培养为多数，47份，75.8%。标本采集量少，院感监测指标没有临床指导意义
10、。27院感委员会专题会无菌生长不外乎三个原因：厌氧菌感染,一般细菌室做的细菌监测只限于需氧菌。标本采集前已经使用了抗生素标本留取不规范送检不及时或接种不及时，造成细菌的死亡。建议送检坏死和新鲜交界处的组织，取基底部或脓腔壁采样送检，这里有血供，细菌营养好，有活力，培养阳性率高，不能单纯抽吸脓液送检。院感科已经开始组织学习各种标本采集与运送规范，望各科室监控负责人积极配合，以提高我院标本阳性率，为临床医生提供有价值的依据。28院感委员会专题会会议形成的决议为规范术前抗生素使用，以后凡需术前用药由手术科室护士皮试，阴性后手术室护士带入手术室输注。29院感委员会专题会五、严格落实医院感染重点部位（门）的医院感染预防与控制措施重点部位：手术部位、呼吸道、泌尿系统、血管相关血流感染预防。将逐步开展。重点部门：我院主要有手术室、血透室、产房、新生儿室、供应室、检验科、内镜室、各科治疗室换药室等部门，各科应积极对照标准自己找差距。今后关于院感有关方面的工作由各科监控医生监控护士具体负责，科主任护士长作为医院感染工作组长副组长，要对监控医生监控护士的工作给予充分的支持和监督。医院感染管理手册由监控医生监控护士共同填写。感染管理手册不要放在抽屉，放置于固定的地方以便于院感科督查。30院感委员会专题会
