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1、 呼吸内科病历示例 入院记录林长生，男， 68岁，已婚，浙江嵊县藉，汉族，上海越剧院退体琴师。因反复咳嗽，咯痰22 年，心悸、气急、浮肿 2 年，加重半月，于 1991 年 12 月 7 日下午门诊入院。患者自1969年起，每遇发作持续 710天，经四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药治疗，即可好转。每年发 作23次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气短。每日痰量约 1020ml，为白色泡沫样，需青霉素等药物治疗方可缓解。每次持续3个月以上，天气转暖，则上述症状缓解。上楼、干重活时，有心慌、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医 院就诊，诊
2、断为“慢性支气管炎，肺气肿” 。经常服用止咳、祛痰、平喘药。 1989年冬起，咳嗽及咯白色 泡沫痰终年不停，且无明显季节性。时有发热，多在38C左右。痰量每日5060ml，发热时痰量可增至100ml左右，且呈黄色脓性痰，伴气急、气喘、心悸、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。曾在本市xx 医院住院三次，诊断均为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨 苯蝶啶等药治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后，日常生活不能完全自理，有时静卧亦觉气急。此次于 11 月 23 日受凉后，上述症状又发作。咯黄色脓性痰，不易咯出。心悸、气急加重，双下肢浮肿，尿量减 少，口唇发绀。进食少许
3、即觉上腹部饱胀不适，并有轻度恶心。经青霉素、链霉素、消咳喘、氢氯噻嗪 等药治疗未见好转。于今日送我院求诊。检验白细胞计数11X 109/L，中性80%, X线胸片示“两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多，右肺下动脉干横径18mm”。今日下午入院。平素身体较差，幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病，1965 年曾患“流感” 。 1985 年经 X 线钡餐摄片检查诊断为 “胃下垂”，目前仍有胃纳欠佳， 食后上腹部饱胀感。 1 980年因尿潴留诊断为 “前列腺肥大” 。 目前尚有排尿困难，夜间尿频。出生原籍， 23 岁上海， 25 岁始从事琴师工作， 共 40 余年， 有长期松香接触史。 吸烟 4
4、0 年，每天 10支左右；1981 年已戒烟。无饮酒嗜好。 1945年结婚，妻健在。一子三女身体健康。父于 1955 年病故，死因不明。母 1957年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染病及遗传病及遗传病史。体格检查 体温36C，脉搏10/min，呼吸32/min。血压12.0/8.0kPa（90/60mmHg）发育正常，营养中等，慢性重 病容。神志清楚，取斜坡卧位，呼吸及语言困难。烦躁，体检欠合作。巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴 无肿大。头颅无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味，唇发绀，缺齿，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。桶状胸，肋间
5、隙增宽。吸气时 呈三凹征。两侧呼吸运动对称，节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩诊两肺反响增强，呈过清音。 两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出，心率104/min，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常。直肠指诊，前列腺肥 大，质中，表面光滑，中央沟消失。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双 下肢小腿以下呈凹陷性浮肿
6、，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、 布鲁辛斯基征阴性。检验 血红蛋白156.0g/L，红细胞 4.8 x 1012/L（480万），白细胞11X 109/L（11000/卩I），中性80%，淋巴15% , 嗜酸2%,嗜碱1%，单核2%。X线胸片示两肺透亮度增加， 肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径 18mm , 心影大小正常。最后诊断（ 1991-12-8） 初步诊断1慢性支气管炎急性发作1慢性支气管炎急性发作慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭肺功能级慢性肺源性心脏病，心力衰竭慢性肺源性心脏病，心力衰竭肺功能级，心功能”级心功能级2.胃下垂2
7、胃下垂 3前列腺肥大 4缺齿，入院病历姓名 林长生 工作单位职别 上海越剧院退休琴师性别 男 住址 上海市新丰路 351弄4 号年龄 68 岁 入院日期 1990-12-7婚否 已 病史采集日期 1990-12-7 14:30籍贯 浙江省嵊县 病史记录日期 1990-12-7民族 汉 病史陈述者 本人主诉 反复咳嗽、咯痰 22 年，心悸、气急、浮肿 2 年，加重半月。现病史 患者自 1969 年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约 710天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作23 次，多在秋末冬初时。工作、生
8、活不受影响。 1981 年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约1020ml，为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断 为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989 年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在 38C左右）。痰量每日5060ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量 可增至 100ml 左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院 住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链
9、霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗， 心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。今年 11 月 23日受凉后， 上述症状又发作。 痰为黄色脓性， 不易咯出， 心悸、 气急、 双下肢明显浮肿、 尿量减少， 口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢 氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊，血像：白细胞11 X 109/L（11000/卩I），中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。过去史 平素身体较差。幼年曾患“麻疹” 、“水痘”、“流腮”， 1 0岁患“流脑” ， 1965年患
10、“流感”。近 10年未 作预防接种。系统回顾五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。 呼吸系：过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。循环系：过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。1978年经X线钡餐摄片检查，诊断“胃下垂”。目前仍有胃纳欠佳， 食后上腹部饱胀感。血液系：无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。 泌尿系：无尿频、尿急、尿痛史， 1980年因排尿困难，曾诊断“前列腺肥大” 。目前尚有排尿困难，夜间尿频。 神经精神系：无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。内分泌系：
11、无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。外伤、手术史：无 中毒及药物等过敏史：无 个人史 出生原籍， 23岁来沪，至今未去外地。无血吸虫疫水接触史。吸烟 40年，每日 10支左右， 1981年已 戒烟无饮酒史。担任琴师 40年，有长期松香接触史。 1976年退休。妻健在。家族史 父 1955 年病故， 死因不明。 母 1957年死于肺气肿。 否认家族中遗传病史及慢性传染病史。 一子三女身 体均健康。体格检查一般情况 体温36.1 C，脉搏104/min,呼吸32/min,血压12.0/8.0kPa发育正常，营养中等。神志清楚，慢性重病容，斜坡卧位。呼吸及言语困难，烦躁，体检欠合作。皮肤 色泽尚正常
12、，弹性较差，无水肿、皮疹或皮下出血，未见血管蛛及皮下结节 。淋巴结 两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结12个，质软，无压痛或粘连。其余浅表淋巴结未触及。头部 头颅：无畸形，发花白、较稀疏，顶稍秃。眼部： 眉毛无脱落， 眼睑无水肿及下垂， 无倒睫。 眼球无突出、 凹陷及震颤， 运动自如。 睑结膜稍充血， 无出血、 水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应、调 节反应灵敏。耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常。 鼻部：鼻翼无扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。口腔：无特殊气味。唇发绀，无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡
13、、出血及色素沉着，缺齿。 齿龈颜色正常， 无出血、 肿胀、 溢脓及色素沉着。 伸舌居中。 扁桃体不肿大， 悬雍垂居中， 咽部急性充血， 声音略嘶哑。颈部 对称，颈无抵抗，未见颈动脉搏动，可见颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。气管居中。甲状腺不大，未 触及细震颤，无血管杂音。胸部 胸廓桶状， 肋间隙增宽， 辅助呼吸肌参与呼吸运动。 胸壁无静脉怒张及压痛。 双乳部无压痛， 未触及肿块。 肺脏 视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。触诊：两侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。 叩诊：两肺反响增强，呈过清音，两侧肺下界在肩胛下角线第11 肋间，呼吸移动度不明显。听诊：两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两侧肩
14、胛下区可闻及细湿罗音，两肺上部可闻及干罗音。未闻及胸膜摩 擦音。心脏 视诊：心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。触诊：剑突下可触及心尖搏动，未触及细震颤。叩诊：心浊音界叩不清。听诊：心音弱，心率 104/min，律齐，各瓣音区未闻病理性杂音。腹部 视诊：腹部平坦，腹壁无静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。 触诊：腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛；肝下缘在锁骨中线肋缘下3 ，质中等，边缘钝，触痛轻；脾未触及。全腹未触及包块。叩诊：肝上界右锁骨中线第 6 肋间，无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。 听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区未闻摩擦音，未闻及血管杂音。外阴及肛门 发育正
15、常，无包皮过长，尿道口无压痛，无分泌物，阴囊皮肤无脱屑、皲裂、肿胀、睾丸正常，无 触痛。肛门无痔、痿。直肠指诊，前列腺no肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。脊柱及四肢 脊柱无畸形， 无压痛及叩击痛； 肋脊角无压痛及叩击痛； 四肢无畸形， 无杵状指、 趾， 无静脉曲张； 双下肢小腿以下有凹陷性浮肿，肌张力及肌力正常，未见肌萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床 无血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度无特殊。神经系 四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射，肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反 射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。检验及其他检查血像：红细胞计数 4.8 X 1012/L(480万/卩I),血红蛋白156g/l ,白细胞计数11X 109/L(11000)，中性80%,淋巴15%, 单核 2%，嗜酸 2%，嗜碱 1%。胸部X线片：两肺透亮度增加，纹理增多、紊乱，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18mm。心影大小正常。小结患者因反复咳嗽、咯痰 22 年，心悸、气急、浮肿 2 年，加重半月收容入院。自 1962 年始，每遇冬季咳嗽、 咯痰 发作， 710天即可好转，每年发作 23次， 1974年以来逐渐加重，每次持续三个月以上，天气转暖方可缓解。上楼、干重活时有气急感。 1982 年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，受凉后加重，伴有
