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1、第四章? 骨性关节炎?第一节髌骨软化症【概述】髌骨软化症是目前医学上的难题，主要原因是对该病的病因缺乏正确的理解。以往有多种理论解释此病的发生，如内分泌学说、软骨营养障碍学说和软骨溶解学说，但都没有抓住该病的主要病因。【有关解剖】髌骨为全身最大的籽骨，形似倒三角形，上部宽为髌底，下部尖为髌尖，有前后两面和内外两缘。髌尖包藏于髌韧带及髌下脂肪垫中。髌底有股直肌腱及股外侧肌腱附着，股内侧肌的肌纤维与腱膜以及髌内、外侧支持带附着于髌骨的侧缘，参与构成膝关节囊。髌骨前面粗糙，无骨膜，包于股四头肌腱内，髌骨的血管孔主要位于髌骨前面上、下l/4区域内，后面的血管孔多排列于关节面上缘附近的骨面上。髌骨后面是
2、关节面，有一条纵嵴将髌骨分为内、外两部分，每个部分又分为上、中、下三个小关节面，在内侧二个关节面的最内侧，另有一个纵行的小关节面，全体可分为七个关节面，即二上、二中、二下及一直。髌骨后面的关节软骨厚达0.7 c。七个关节面可以在不同屈伸位活动，伸膝时仅上部与股骨髌面相接；轻微屈曲时，中部与其相接；较大屈曲时，下部与其相接；髌骨的最内侧面在完全屈曲时，与股骨髁间窝的内缘月形面相接。股四头肌腱分三层，浅层为股直肌腱，附着于髌底前缘，其纤维大部覆盖髌骨前面的粗糙面，向下延长为髌韧带。中层为股内、外侧肌，此二肌腱亦止于髌底，但在股直肌平面后，相当于髌骨内、外侧缘上l/3；股内侧肌腱在髌骨内缘的抵止更为
3、靠下，约占其内缘上2/3，在股直肌腱之后，其附加纤维向下延伸至胫骨内、外侧髁，移行为髌内外侧支持带。深层为股中间肌腱附着于髌底更后平面(见图2-4-1,2-4-2)。上述结构中，股四头肌为稳定髌骨的动力成分，其中股内侧肌更为重要。因其附于髌骨上缘和内缘上2/3，当其收缩时，有向上内牵引髌骨的作用。它可视为髌骨的内收肌，对防止髌骨脱位起重要作用。髌骨面纵嵴与股骨凹形滑车面相对应，可阻止髌骨左右滑动（见图2-4-3)。【病因病理】? 膝关节的活动每时每刻都有髌骨参加，而髌骨下面有七个小关节面，在下肢伸屈过程中，在不同的角度时，都有一个小关节面和股骨关节面相吻合，如髌骨周围的软组织有一处因损伤而发生
4、挛缩或驰缓，都将影响髌骨关节面和股骨关节面的吻合。如果髌骨周围的软组织有一处挛缩或驰缓，髌股关节就出现不吻合，而髌骨下面的各个小关节面边缘均有突起的骨嵴，关节不吻合时，这些骨嵴就和股骨关节面互相摩擦而损伤关节软骨，使之渐渐变得粗糙和不光滑。? 髌骨运行轨道全靠周围软组织的互相协调，软组织出了毛病，髌骨就会偏离原来的运行轨道与股骨关节面磨擦、撞击。关节周围的滑囊必受到继发性损伤，并可累及脂肪垫发生充血和肥厚，影响髌骨关节面和周围软组织的滑液供应。导致疼痛和运动不便。此外，由于髌骨软骨缺乏滑液的供应和微循环障碍而缺乏营养，再加之磨擦撞击的损伤，使髌骨出现损伤和退变。从以上病因分析可知，髌骨软化症的
5、病因不是髌骨软骨本身的问题，而是它周围的软组织损伤所致。? 【临床表现】患者有较长时间的膝关节疼痛，上、下楼或半蹲位时疼痛加重，可因劳累或气候变化而加重。有时可出现“假交锁”征象，轻微活动髌骨下即发出清脆的响声，即可“解锁（这是由于髌骨软骨面损伤后不平和关节面不吻合引起的）。有时出现软腿现象。【诊断依据】、有外伤史或劳损史。、膝关节疼痛，上下楼时或半蹲位时疼痛加重，、髌骨研磨试验阳性。? 、髌骨下脂肪垫压痛阳性。? 、有“软腿”或“假交锁”征象出现。? 、X光片显示髌骨有脱钙和萎缩现象。? 应与下列疾病鉴别：（一）髌韧带上端慢性损伤? 过去称为髌骨末端病，表现为髌骨下端疼痛。病变部位为髌骨与髌
6、腱相交部位的损伤或劳损，局部压痛明显，股四头肌抗阻阳性。（二）髌下脂肪垫炎? 病变在髌下脂肪组织内，由于损伤或寒湿侵袭等刺激而发生疼痛，也可继发于关节其它组织病变。检查时将髌骨推向下方，另手挤压髌骨下缘产生疼痛。(三)半月板损伤? 半月板损伤和髌骨软化症都有交锁现象，但前者为真性的，后者是假性的，结合其它检查不难确诊。(四)骨性关节炎? 又称骨关节病，多见于老年病人，临床表现为：关节伸屈到一定程度时引起疼痛，伸屈受限，下蹲困难等。X线片表现为骨质疏松，关节间隙变窄，软骨下骨质硬化，关节边缘增生等。而髌骨软化多见于中、青年人，关节疼痛在髌股关节面和髌骨周围，半蹲位疼痛加剧。【治疗依据的理论】 依
7、据针刀医学关于慢性软组织损伤的原理，髌骨周围软组织损伤后，造成髌骨的动态平衡失调，而产生上述临床症状和体征。造成动态平衡失调的三大病理因素是粘连、挛缩、疤痕，慢性期急性发作时，病变组织有水肿渗出刺激神经末梢而使症状加剧。依据上述理论，用针刀将其附着点处的粘连松解，疤痕刮除，使髌骨关节的动态平衡得到恢复，此病就得到了根本性的治疗。【治疗】一、针刀治疗髌骨周围的痛点和压痛点都是软组织损伤的病变部位，也是针刀的治疗点。常见有如下几个部位：髌前皮下囊，位于髌骨下半的皮下。此处疼痛和压痛，即为髌前皮囊受损，用小针刀将此滑囊作切开剥离即可。髌内、外侧支持带，髌内、外侧支持带，痛点均在髌骨两侧边缘，用切开松
8、解术即可。该病在髌骨周围最多有十二个痛点，均可以针刀手术治愈。二、手法治疗针刀术后，立即进行手法治疗，病人仰卧，患肢伸直，医生拇指和其它四指张开，抓握住髌骨，用力上下(沿肢体纵轴)滑动髌骨。这样可使关节囊、支持韧带进一步松解。医生一手拿住患肢踝关节上缘，令病人屈膝屈髋，另一手拇指顶住髌骨上缘，再令患肢伸直，同时拇指用力向下顶推髌骨，用力方向为直下方和斜下方。对膝关节伸屈障碍者，用过伸过屈膝关节的镇定手法，在过伸过屈位置上各停留30秒钟。三、药物治疗用药物薰洗，每日用药一付，薰洗两次。透骨草10g? 仙灵脾10g 桑枝10g? 葳灵仙10g茜草根10g? 红 花 10g? 防风10g? 苍 术?
9、 10g海桐皮10g煎汤薰洗。四、康复治疗每天患者自己做股四头肌收缩锻炼100次，直腿抬高锻炼100次。医生每日对髌骨周围软组织做提拿手法一次，每次普遍提拿三遍，每两天做一次被动过屈过伸手法。十次为一疗程，坚持一至两个疗程即可治愈。五、护理软组织损伤常规护理。【注意事项】、注意进针方向，勿进关节内损伤关节面。、刀口线方向应与组织纤维的走向一致。?第二节膝关节外伤性滑膜炎?【概述】? 膝关节损伤、手术刺激等积累性损伤及膝关节周围软组织均可刺激并损伤滑膜使之充血、渗出，产生大量积液，又称膝关节渗出性关节炎。此病过去在临床中有多种治法，但收效甚微。经多年临床实践，应用针刀治疗配合中药和其它一些方法辅
10、助治疗，效果可靠。【有关解剖】 膝关节囊极为宽大、松弛，可分为四壁：前壁就是股四头肌腱、髌骨和髌韧带；外侧壁的上缘附着在股骨外侧髁关节边缘的上方，下缘附着在胫骨外侧髁的关节面下缘；内侧壁的上缘附着在股骨内侧髁关节面的边缘，下缘附着在胫骨内侧髁关节面下缘；后壁最短上缘附着在股骨髁间线，下缘附着在胫骨髁间窝的后缘。关节囊的滑膜层面积远远超过纤维层，因此关节囊的滑膜层或褶成皱襞，或从纤维层的薄弱处突出为滑液囊。关节囊的滑膜层于髌骨下方的两侧向后突入关节腔内，形成一对滑膜皱襞称为翼状皱襞。两侧的翼状皱襞向上方逐渐愈合成一条带状的皱襞称为髌滑膜襞，经关节腔斜达股骨髁间窝的前缘。翼状皱襞和髌滑膜襞的两层滑
11、膜间夹有脂肪。充填于髌骨、股骨髁下部、胫骨髁前上缘及髌韧带之间的脂肪组织称为髌下脂肪垫，在滑膜之外，占据股、髌、胫骨的间隙。髌韧带在膝关节的前部，为股四头肌的延续部分。上方起自髌尖和髌关节的下方，向下止于胫骨粗隆。【病因病理】膝关节滑膜是全身关节中滑膜面积最大者，广泛布满整个膝关节囊的内壁，由于膝部损伤和手术刺激以及积累性损伤等因素，损伤和刺激滑膜，使之充血、渗出，产生大量积液。由于渗出物的增多，关节内压增高，阻碍淋巴回流，形成恶性循环。同时积液日久，纤维沉淀则会发生纤维性机化，关节滑膜在长期慢性刺激下逐渐增厚，引起粘连，影响关节活动。股四头肌萎缩影响了关节的稳定性。滑膜炎的主要病因是由于膝关
12、节软组织损伤，关节稳定性降低，滑膜受到连续性磨擦损伤所引起。脂肪垫损伤后，影响了滑液的排泄吸收。滑液大量渗出是滑膜的一种保护性机制。渗出得多，而排泄吸收很少，渗出的滑液积聚起来，成为积液。积液日久还容易变性，浸蚀滑膜。我们抽积液时常见到的黑褐色的液体都是变了性的积液，必需排出体外，否则，对滑膜的破坏更剧，而且也不容易被吸收。髌下脂肪垫夹在翼状皱襞和髌滑膜皱襞之间，脂肪垫损伤了，这两个皱襞必被株连，造成水液代谢通道堵塞。这就是滑液积聚的原因。【临床表现】罹患膝关节膨隆、饱满，不能自由伸屈，多有胀痛，行走困难或不能行走。【诊断依据】、有外伤史或劳损史。、膝关节胀痛，屈伸、行走困难。、膝关节饱满，双
13、膝眼消失或隆出。、浮膑试验阳性。、X线示膝关节无骨质增生和骨质破坏征象。【治疗依据的理论】 依据针刀医学关于慢性软组织损伤的原理，膝关节滑膜损伤后，造成膝关节的动态平衡失调而产生上述临床症状和体征。造成动态平衡失调的三大病理因素是粘连、挛缩、疤痕，慢性期急性发作时，病变组织有水肿渗出刺激神经末梢使症状加剧。膝关节滑膜损伤的部位在整个膝关节囊的内壁，滑膜受损伤后滑液的排泄吸收主要受脂肪垫影响。依据上述理论，用针刀将其附着点处的粘连松解，疤痕刮除，使膝关节的动态平衡得到恢复，此病就得到了根本性的治疗。【治疗】一、针刀治疗在针刀治疗之前，在严格无菌情况下将关节内积液抽出(穿刺点在髌骨中段两侧关节间隙
14、)，并立即注射强的松龙25mg，普鲁卡因120mg。然后进行针刀治疗。病人仰卧，屈膝90，足平放于治疗床上。从髌韧带的两侧中段各选一点(有时此处有压痛)，针刀刀口线和髌韧带纵轴平行，针体和髌韧带平面垂直利入，约l cm深度之后作切开剥离12刀，接着继续滑入，直达关节腔前缘，如刀下遇有坚韧软组织则进行切开松解，如无，就让针孔和关节腔串通即可。针刀达关节腔后，提起针刀至皮下，使之向髌韧带一侧倾斜，使针体和髌韧带平面约70角，再刺入脂肪垫，使之到达关节腔前外侧边缘，在进针途中如遇坚韧肿物，一并切开。二、手法治疗针刀手术之后，将患肢伸直，两医生分别拉住患者大腿根部和踝关节上缘做对抗牵引5分钟。手法牵引
15、结束后，用一长条托板置于大腿后侧，在髌上囊和两膝眼处垫上纱布，用两条纱布绷带将托板两头分别固定于臀横纹下侧、踝关节上侧，然后再用两条纱布绷带从髌上囊和两膝眼处绕住托板，将纱布垫紧紧固定于髌上囊和两膝眼处。托板中间两根绷带24小时后解除，用一条绷带将托板中段固定于胫骨结节下缘。三天后，如发现关节腔内积液又增多，再如上法抽积液一次，加压固定一次，仍然24小时后解除。最多抽积液三次，不宜常抽，一般只一次后均不再出现积液。托板三周后拆除。三、药物治疗开始时主要防止积液的再度积聚，以通络渗湿利水、清热为主。络石藤10g? 黄柏10g 红 花? 10g 泽泻10g? 丝瓜络10g云苓10g 炒苡仁20g 川萆20g水煎服，每天一付，至关节无积液为止。关节积液消失，这是治疗的关键一步，一般需二至三个星期，但滑膜的复修，也是至关重要的。积液消失后，主要补脾利湿，活络疏利关节。党 参10g? 炙黄芪20g? 龟版胶10g 炒白术10g炒苡仁20g? 油松节16g 红花10g? 川萆10g 生甘草6g此方服至痊愈为止，每天一付。四、康复治疗自我做股四头肌收缩锻炼，在治愈之前，禁止做屈伸锻炼。一般需1530天治愈。自我做直腿抬高锻炼。五、护理软组织损伤护理常规。半年内禁止做运动量过大活动。【注意事项】应严格无菌操作，防止关节腔内感染。第三
