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1、辐射安全和防护状况年度评估报告表（试行）填报单位 （盖章） 填报人 联系电话 填报日期 填表说明一、 本表适用于由苏州工业园区环境保护主管部门发放辐射安全许可证的辐射单位填写，此表一式二份，报告表填写单位自留一份，递交园区国土环保局一份。二、 报告表提交材料要求适用A4纸打印或复印，并加盖单位公章（公章要求原件）。三、 表格中涉及的项目必须填写完整，对填写不全的表格不予受理。四、 本表上报时间为每年1月1日至1月31日。法定代表人声明根据放射性同位素与射线装置安全和防护管理办法（环保部第18号令）及相关法律法规的规定“生产、销售、使用放射性同位素与射线装置的单位，应当对本单位的放射性同位素与射
2、线装置的安全和防护状况进行年度评估，并于每年1月31日前向发证机关提交上一年度的评估报告。”要求本单位法人代表熟悉以上法规相关要求，并对报告表填写内容的真实性负责。法定代表人签字： 日期 ：法定代表人声明一、 基本情况单位名称地址法人代表身份证（护照）号联系人联系电话传真邮箱号辐射安全许可证许可证号有效期许可种类和范围核技术应用项目内容明细登记表（本表填不下，请加附页）（一）放射源序号核素名称出厂日期出厂活度（贝可）编码使用或闲置安全负责人（二）非密封放射性物质序号核素名称出厂活度/批次（贝可）日等效最大操作量（贝可）用途实际年用量使用或闲置安全负责人（三）射线装置序号装置名称规格型号射线种类
3、主要技术指标类别使用或闲置安全负责人二、辐射安全和防护设施的运行与维护情况（警示灯，警示标志，门机联锁，屏蔽防护，放射源暂存库，警示线，监控设施等防护设施的情况简介）三、辐射安全管理制度序号需建立的管理制度是/否建立是/否落实1操作规程2岗位职责3辐射防护和安全保卫制度4设备检修维护制度5放射性同位素使用登记制度6人员培训计划7监测方案8辐射事故应急预案四、辐射工作人员安全培训管理情况（包括本年度从事过辐射工作岗位的所有工作人员，包括调离辐射岗位或已经辞职的）序号姓 名性别学历及专业辐射安全与防护培训时间本年度从事辐射工作岗位时间(月)个人剂量监测（是/否）健康检查（是/否）建立了个人剂量档案
4、（是/否）建立了个人健康档案（是/否）五、本年度核技术应用项目的办理情况（未涉及的项目填“无”）办理环保手续办理时间申报内容环评许可（包括变更，延续，补办，注销）验收转让进口放射源送贮转移六、场所辐射环境监测及个人剂量监测辐射环境日常监测辐射环境年度监测个人剂量检测监测单位监测时间监测结果（结果异常请附页说明）是/否建立监测档案七、辐射事故及应急响应情况编制事故应急方（预）案是 否建立事故领导小组是 否事故应急负责人应急联络电话本年度辐射事故应急情况简介：八、存在的安全隐患及其整改情况（含现场执法检查及企业自查中发现的问题）；九、有关法律、法规规定的落实情况（是否落实法律、法规中相关要求）十、需要补充的内容附件：1、辐射工作人员培训证书2、个人剂量监测报告3、辐射场所环境年度监测报告9
