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1、留 守 儿 童 调 查 问 卷答题说明:选择题在选定的题号上打“”号，填空题将结果填在题后的_内第一部分 留守儿童生活状况一、 家庭生活状况：1、家庭主要收入来源： A农业 B经商 C外出打工 D其他二、监护人情况：1、监护类别： A、父母直接监护 B、由爷爷奶奶监护C、独立生活 D、其他2、监护人文化程度：A没上过学 B小学文化 C初中文化 D高中及以上3、监护人主要责任： A照顾日常生活 B督促辅导学习 C负责人身安全D进行思想品德教育 E其他_4、对被监护人的态度： A关爱 B没办法推托 C冷淡 D其他三、你的生活环境： 1、现居住卫生状况：A比父母在家时好 B与父母在家时一样 C比父母
2、在家时差2、生理卫生知识指导： A、有 B很少 C无3、帮监护人干家务情况： A常做 B偶然做一些 C不做四、生活上我希望：（可多选）、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。、希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。、希望自己照顾自己的能力越来越强。、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。、希望父母在外可以平安，健康。、希望获得自由，不被学校束缚。、摆脱痛苦的世界。第二部分 留守儿童心理状况一、性格： A开朗 B内向 C任性 D暴躁 E柔弱 F其他二、 情感沟通情况： 1、父亲的文化程度： A没上过学 B小学文化 C初中文化 D高中及以上2、母亲的文化程度： A没上
3、过学 B小学文化 C初中文化 D高中及以上3、父亲在外务工时间： A、1年以内 B、1-3年 C、3-5年 D、5年以上4、母亲在外务工时间： A、1年以内 B、1-3年 C、3-5年 D、5年以上5、父母一般多长时间回来一次? A一到三个月 B三个月至半年 C半年至一年 D一年以上6、和外出父母联系方式： A电话 B书信 C其他 _7、通常父母隔多久和你联系一次? A一周以内 B 一周到一个月 C不固定 D不联系或很少联系8、你多长时间没有见到父母了？A一个月 B近半年 C一年多 D两年以上10、你希望父母多久和你联系一次 ?A每天 B一周以内 C一周到一个月 D无所谓11、是否想念外出打工
4、的父母？ A经常想念 B有时想念 C 不想或很少想12、愿意父母出去打工吗？ A愿意 B 愿意，但希望常回家 C不愿意13、你有心理话最想对谁说？A父亲 B母亲 C临时监护人 D老师 E同学 F朋友14、愿意和老师说心里话吗？ A愿意 B 说一点 C不愿意15、你最希望和谁住在一起？A父母 B爷爷奶奶 C兄弟姐妹 D亲戚 E同学朋友16、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？ A时常有 B有时有 C没有或很少有17、被别人欺负或被伤害的原因是（没有受过伤害可以不填该题）：A父母不在，缺乏保护 B自己胆小怕事C别人故意挑衅 D其他_18、你喜欢班集体吗？ A喜欢 B比较喜欢 C不喜欢1
5、9、你内心有压力吗？ A比较大 B一般 C没有或很少20、你喜欢交朋友吗？ A喜欢 B一般 C不喜欢21、你喜欢与哪种人交往？A爱和同学交往 B与不良青少年交往 C不爱交往22、在心理上，我对一些事情的看法（可多选）A、我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望。B、如果政府努力帮助我们，生活会好起来的。C、我要努力学习，将来改变自己的经济现状。D、社会，别人都很关心我，我将来要回报他们。E、社会，别人都不关心我，我也不会去关心他们。F、我很有同情心，帮助，爱护，保护小动物。G、我总是害怕被身边的人欺负。H、我经常因为一些小事情和小朋友打架或者发脾气。 三、理想：你将来最想干什么？_第三部分
6、留守儿童学习状况一、学习成绩 A 优 B良 C一般 D差二、学习态度 1、你喜欢上学吗？A喜欢 B一般 C 不喜欢 2、不喜欢上学的原因是_3、父母外出打工对你的学习有什么影响？ A起好作用 B没有影响 C 起坏作用4、起坏作用体现在（选C答案才填该题）：A缺少监督 B因思念父母精力分散 C其他三、学习满意度1、对自己目前的学习状况：A满意 B比较满意 C不满意2、对学习成绩不满意的原因是： A成绩不理想 B可以更好 C不如别人或未达到父母的期望四、学习上的困难及求助对象1、你在学习方面遇到的最大的困难是_2、家里有人辅导你学习吗？ A有，能全面辅导 B有，但是只能辅导一部分内容 C没有人3、
7、你对他（她）们的辅导满意吗？A满意 B比较满意 C不满意4、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A父母 B老师 C爷爷奶奶 D同学和朋友 E其他人五、在学习上我希望：（可多选）A、希望得到更多的指点，辅导。 B、希望得到同学们的关系，和同学们一起学习，玩耍C、希望自己的父母能够在身边帮助自己学习。 D、希望自己学习好，给父母争光。 E、希望得到老师更多的关注，关心。 F、希望有更好的经济环境，有更多的学习资料。 G、不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市学习。 H、不想读书了，想自己去赚钱。 第四部分 留守儿童教育状况一、 家庭教育：1、你平均每天看电视时间：A 1小时以内
8、 B1到 2小时 C 2小时以上2、有人监管你看电视吗？ A有人管 B有时有人管 C没有3、家里有人督促你的学习吗？ A有 B没有4、监护人监管孩子学习情况：A要求严格 B有时过问 C基本不管5、监护人对孩子迟到、旷课甚至逃学所持态度：A坚决反对 B放任自流 C包容支持6、监护人参加学校家长会情况：A积极参加 B有时参加 C不参加7、监护人主动与老师联系情况：A经常联系 B有时联系 C不联系 8、学校有没有举办过家庭教育知识培训？A有 B没有 C不清楚9、监护人是否愿意参加家庭教育知识培训？A愿意 B无所谓 C不愿意 10、除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决？_11、你的不良道德行为习惯主要有：A 经常有课堂违纪行为 B有抽烟等不良行为 C很少参加集体活动 D 经常撒谎欺骗老师和监护人 E其它不良行为_12、你的不良生活行为习惯主要是：A懒散 B不讲卫生C爱讲脏话 D小偷小摸 E早恋其他二、学校教育、学校是否有关爱农村留守儿童的机构？有 没有、老师做家访的情况：A随时有 B至少一学期1次
