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1、重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009重症医学资质培训获得重症医学资质培训获得性凝血病性凝血病重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009凝血的生理学生理的凝血机制 “内源性”与“外源性”双途径论 “启动”与“放大”双阶段论 “细胞表面模式”论生理的抗凝机制 人体三大天然抗凝物质 内皮细胞的抗凝机制纤维蛋白溶解系统重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材
2、标准教材20092009经典理论 “内源”与“外源”双途径论重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009现代理论 “启动”与“放大”双阶段论重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009生理的抗凝机制天然的三大抗凝物质 蛋白C（PC）抗凝血酶（AT）组织因子途径活化抑制物（TPAI）其它抗凝物质血管内皮细胞（VEC）的抗凝作用重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准
3、教材标准教材20092009 蛋白C由肝脏合成，被凝血酶或凝血酶/血栓调理素复合体激活为APC，并在蛋白S的辅助下灭活a和a。APC还具有抑制a与血小板结合、灭活纤溶酶原激活抑制物、促进纤溶酶原激活物释放等其它作用。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009抗凝血酶一种主要由肝脏和内皮细胞合成的糖蛋白，对丝氨酸蛋白酶有抑制作用，故对多数诸如、凝血因子的激活具有抑制作用。但单独AT的抑制活性很低，而与硫酸乙酰肝素（HS）或肝素结合后其抑制速度可被提高达千倍以上。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学
4、专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009组织因子途径活化抑制因子由内皮细胞合成和释放的一种糖蛋白，在血浆中以游离型和与脂蛋白结合型两种形式存在，但发挥抗凝作用的是游离型。TFPI的抗凝作用的步骤是：先与a结合形成a-TFPI复合物，然后再与a-TF复合物结合为Xa-TFPI-a-TF四合体，从而使a-TF失去活性。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009纤维蛋白溶解系统重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教
5、材标准教材标准教材20092009内皮细胞的保护作用重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009内皮细胞的保护作用重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009促凝/抗凝平衡维持机体稳定ProcoagulantAnticoagulant重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009凝血系统的实验室检查血小板计数：正常对照参考值100300109
6、/L；出血时间（BT）：正常对照参考值13min（Duke法）或16min（Ivy法），主要决定于血小板数量也与血管收缩功能有关。血小板计数100109/L将导致BT延长；30109/L 导致BT无限延长；活化凝血时间（ACT）：正常参考值1.142.05min，为内源性凝血途径状态的筛选试验，延长见于凝血因子减少及抗凝物质（如肝素、双香豆素或纤溶产物）增加；缩短可见于高凝早期；激活的部分凝血活酶时间（APTT）：正常参考值31.543.5s，为反映内源性凝血途径的试验。凝血因子减少或抗凝物质增加导致APTT延长；缩短可见于高凝早期；重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训
7、重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009凝血酶原时间（PT）、凝血酶原时间比值（PTR）和国际标准化比值（INR）：是为反映外源性凝血途径的试验。PT正常参考值1114s（Quick一期法）。为使结果更准确，采用受检者与正常对照的比值，称为PTR，正常参考值为0.821.15。为进一步达到国际统一，又引入国际敏感度指数（ISI）对PTR进行修正，即INR=PTRISI，正常参考值与PTR接近。凝血因子减少或抗凝物质增加可导致上述三项试验延长，而高凝则导致缩短；凝血酶时间（TT）：是测定凝血酶将纤维蛋白原转化为纤维蛋白的时间，正常参考值为1618sec。纤维蛋白原含
8、量不足（100mg/dl）或有抗凝物质，如肝素、纤维蛋白裂解产物存在下，可使TT延长；重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009纤维蛋白原含量（Fig、Fbg）：正常参考值为2.04.0g/L，下降提示消耗增加。敏感性较低，较严重的消耗方导致其下降；纤维蛋白原降解产物（FDP）：ELISA法正常参考值10mg/L。包括纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物，对反映纤溶的特异性较差；D-二聚体（D-dimmer）：胶乳凝集法阴性，ELISA法正常参考值400g/L。D-二聚体只来自纤维蛋白降解产物，对诊断继发性纤溶疾病
9、有特异性高，并对鉴别原发性纤溶有重要价值；血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）：鱼精蛋白能够使纤维蛋白单体聚合成胶状或条状物。3P试验可检出50g/ml的纤维蛋白单体，故具有较高的敏感性。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009获得性凝血病的定义及意义定义：继发于其它病症的凝血紊乱获得性凝血病的临床意义 凝血病伴随许多病理过程，成为影响重症病人预后潜在的，甚至决定性的因素；目前已知，凝血系统与炎症反应系统在基因上具有同源性。由于炎症反应是机体抗病的基本反应，故凝血系统激活几乎存在于所有病症，但其临床意义则取决
10、于不同病症和病况。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009获得性凝血病的分类稀释性凝血病 因血液被严重稀释而导致，主要由于严重失血而未补充足够的凝血物质功能性凝血病 因凝血物质功能受损而导致，主要见于合并低温和酸中毒的重症病人消耗性凝血病 因血液高凝而引发，主要见于特殊组织损伤或炎症反应性疾病重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009稀释性凝血病在严重失血的病人，如果仅给予普通液体和红细胞复苏，而没有给予足够的凝血物质
11、，便可发生稀释性凝血病。凝血障碍的表现取决于凝血物质缺乏的严重程度，并与相关检查呈线性关系：血小板100109，出血时间延长；30109，出血时间将无限延长，并可发生自发性 出血；凝血因子正常30%（？）导致凝血时间延长 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009功能性凝血病 凝血物质数量和质量基本正常，但特殊的病理环境导致血小板和凝血因子功能障碍。作为酶触反应，血小板和凝血因子行使正常功能需要有适宜的环境（温度、酸碱度），故引发功能性凝血病的主要原因有：低温（35 ）：见于长时间暴露在低温环境下、休克、输
12、入大量低温液体；酸中毒：见于休克和大量输血。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009消耗性凝血病与弥漫性血管内凝血（DIC）为同义语由血液高凝所引发，从而造成凝血物质的耗竭国际血栓止血学会DIC专业委员会将DIC定义为：DIC是不同原因所造成的，以血管内凝血激活并丧失局限性为特征的获得性的综合征。它来自或引发微血管损伤，严重时将导致器官衰竭。该定义强调了三个要点：弥漫性的凝血、微血管损伤和器官衰竭，而出血、继发纤溶均未提及。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训
13、标准教材标准教材标准教材标准教材20092009引发DIC的常见原因任何使血液处于持续高凝状态的病症均具有引发DIC的风险，包括：组织损伤：如肺挫裂伤、脑损伤、羊水栓塞、死胎滞留等恶性肿瘤：急性白血病、肿瘤播散等严重创伤休克大量输血严重感染炎症反应性疾病重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009创伤病人DIC与非DIC的比较重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009创伤病人DIC与非DIC的比较重症医学专科资质培训重症医
14、学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009Sepsis 导致血液高凝和纤溶抑制重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009凝血活化与炎症反应相互促进炎症反应炎症反应凝血活化凝血活化Cross Talk炎症反应和凝血活化同属机体对病损打击的反应，炎症反应和凝血活化同属机体对病损打击的反应，而且具有而且具有“交叉对话交叉对话”的性质，相互加强，是正反馈的关系的性质，相互加强，是正反馈的关系重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症
15、医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009凝血紊乱是sepsis重要的病理组分重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009Sepsis预后与纤溶抑制有关重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009获得性凝血病的诊断病史 稀释性凝血病有严重的失血性休克且没有补充足够凝血物 质的病史 低温性凝血病有暴露于低温环境、休克、大量输注低温液 体病史 消耗性凝血病有引发 DIC 的多种因素临床表现 出血倾向，消耗
16、性凝血病早期可有高凝表现，器官衰竭实验室检查重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009血液学的实验室诊断稀释性凝血病的各项指标均异常低温性凝血病以PT、APTT正常为特征DIC诊断指标的筛选（美国麻省大学医学中心）敏感性（%）：血小板计数（97）、FDP（100）、D-二聚体（91）特异性（%）：Fbg（100）、SC（73）、D-二聚体 （68）诊断效率（%）：FDP（87）、D-二聚体（80）、AT （70）重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009DIC实验诊断指标的评价DIC实验室诊断主要在两个方面：凝血物质减少、继发性纤溶。凝血因子的检查价值不大，主要用于抗凝治疗监测和指导药物剂量调整。炎症反应导致Fig增加而掩盖被消耗真相，故敏感性差但特异性很高。FDP敏感高但特异性差，D-二聚体较敏感且特异性高。血小板和D-二聚体是诊断DIC最重要的指标。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训
