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1、临床表现1. 纯感觉型：一侧面、唇、口部或肢体的感觉障碍，如：冷感、热感、刺痛 感、肿胀感、触觉过敏等轻度感觉障碍。2. 纯运动性软偏瘫及其变异型：一侧面、上下肢无力(轻偏瘫)。3. 共济失调性轻偏瘫：一侧下肢无力、走路不稳，可伴感觉障碍；4构音不全-手笨拙综合征：中枢性面无力、构音障碍、纳吃、轻度吞咽困 难手无力书写笨拙等共济失调表现；5. 感觉运动性卒中：一侧肢体的感觉障碍及轻偏瘫，感觉症状早于运动症状；6. 眼底检查可见视网膜动脉硬化表现；诊断依据1. 5 0岁以上发病、有高血压或短暂性脑缺血发作病史。2. 有一侧面、肢体的感觉障碍、轻偏瘫、共济失调等不同症状。3. 脑脊液检查无异常。4
2、. 颅脑CT或颅脑核磁共振成像(MRI )发现缺血性、陈旧缺血性病源。脑梗塞和脑梗死是同义词，已合并。脑梗死 脑梗死(cerebral infarction. Cl)是缺血性卒中(ischemic stroke)的总称，包括脑 血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，约占全部脑卒中的70%，是脑血液供应障 碍引起脑部病变。 脑梗死是由于脑组织局部供血动脉血流的突然减少或停止， 造成该血管供血区的脑组织缺血、缺氧导致脑组织坏死、软化，并伴有相应部位 的临床症状和体征，如偏瘫、失语等神经功能缺失的症候。脑梗死发病2448h 后，脑CT扫描可见相应部位的低密度灶，边界欠清晰，可有一定的占位效应。 脑MRI检
3、查能较早期发现脑梗死，表现为加权图像上T1在病灶区呈低信号， T2 呈高信号， MRl 能发现较小的梗死病灶。1 症状体征脑梗死好发者为 5060 岁以上的人群，常有动脉粥样硬化、高血压、风心 病、冠心病或糖尿病，以及吸烟、饮酒等不良嗜好的患者。约 25%的患者病前 有短暂性脑缺血发作病史。起病前多有前驱症状，表现为头痛、头晕、眩晕、短 暂性肢体麻木、无力。起病一般较缓慢，患者多在安静和睡眠中起病。多数患者 症状经几小时甚至13天病情达到高峰。脑梗死发病后多数患者意识清醒，少数可有程度不同的意识障碍，一般生命 体征无明显改变。如果大脑半球较大面积梗死、缺血、水肿，可影响间脑和脑干 的功能，起病
4、后不久出现意识障碍，甚至脑疝、死亡。如果发病后即有意识不清， 要考虑椎-基底动脉系统脑梗死。1. 主要临床症状 脑梗死的临床症状复杂，它与脑损害的部位、脑缺血性血 管大小、缺血的严重程度、发病前有无其他疾病，以及有无合并其他重要脏器疾 病等有关，轻者可以完全没有症状，即无症状性脑梗死；也可以表现为反复发作 的肢体瘫痪或眩晕，即短暂性脑缺血发作；重者不仅可以有肢体瘫痪，甚至可以 急性昏迷、死亡。如病变影响大脑皮质，在脑血管病急性期可表现为出现癫痫发 作，以病后 1 天内发生率最高，而以癫痫为首发的脑血管病则少见。常见的症状 有：(1) 主观症状：头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕吐、运动性和(或)感
5、觉性失 语，甚至昏迷。(2) 脑神经症状：双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹 如饮水呛咳和吞咽困难。(3) 躯体症状：肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、 大小便失禁等。2脑梗死部位临床分类脑梗死的梗死面积以腔隙性梗死最多，临床表现 为：亚急性起病、头昏、头晕、步态不稳、肢体无力，少数有饮水呛咳，吞咽困 难，也可有偏瘫，偏身感觉减退，部分患者没有定位体征。中等面积梗死以基底核区、则脑室体旁、丘脑、双侧额叶、颞叶区发病多见, 临床表现为：突发性头痛、眩晕、频繁恶心呕吐、神志清楚，偏身瘫痪，或偏身 感觉障碍、偏盲、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹、失语等。大面积梗
6、死患者起病急骤，临床表现危重，可以有偏瘫、偏身感觉减退，甚 至四肢瘫、脑疝、昏迷等。(1) 颈内动脉闭塞：颈内动脉闭塞可以没有症状。有症状的闭塞可以引起类 似于大脑中动脉闭塞的表现如病灶对侧偏瘫、偏身感觉减退、同向偏盲，优势半 球受累可产生失语。颅内或颅外颈内动脉闭塞占缺血性脑血管病的1/5。在颈内动脉动脉硬化性闭塞的病例中，近15%的病例有先兆，包括TIA和 同侧视网膜动脉缺血引起的单眼盲。由于颅底动脉环的作用，使颈内动脉闭塞的 症状复杂，有时颈内动脉闭塞也可不出现局灶症状，这取决于前后交通动脉、眼 动脉、脑浅表动脉等侧支循环的代偿功能。也可伴有一过性失明和Horner征。(2) 大脑中动脉
7、闭塞：由于大脑中动脉供血区是缺血性脑血管病最常累及的 地方，发生的临床征象取决于累及的部位。 大脑中动脉主干闭塞：发生在大脑中动脉发出豆纹动脉的近端。因为整个 大脑中动脉供血区域全部受累，此为该动脉闭塞发生脑血管病中最为严重的一 种。主干闭塞的临床表现是引起病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，优势半球 侧动脉主干闭塞可有失语、失写、失读。如梗死面积大时，病情严重者可引起颅 内压增高、昏迷、脑疝，甚至死亡。 大脑中动脉深支或豆纹动脉闭塞：可引起病灶对侧偏瘫，一般无感觉障碍 或同向偏盲，优势半球受损，可有失语。 大脑中动脉各皮质支闭塞：可引起病灶对侧偏瘫，以面部及上肢为重，优 势半球可引起运动性失语
8、、感觉性失语、失读、失写、失用，非优势半球可引起 对侧偏侧忽略症等体象障碍。(3) 大脑前动脉闭塞：大脑前动脉闭塞并不多见，可能因为来自颅外或心脏 的栓子更倾向进入管径大、血流大的大脑中动脉。一侧大脑前动脉近端闭塞时， 如前交通动脉循环良好，可无症状。前交通动脉后闭塞时可有： 皮质支闭塞：产生病灶对侧下肢的感觉及运动障碍，伴有尿潴留。 深穿支闭塞：可致病灶对侧中枢性面瘫、舌肌瘫及上肢瘫痪，亦可发生情 感淡漠、欣快等精神障碍及强握反射。(4) 大脑后动脉闭塞：大脑后动脉闭塞引起影响对侧视野的同向偏盲，但黄 斑视觉保留，因为双支动脉(大脑中、后动脉)供应支配黄斑的皮质，同大脑中动 脉区域的梗死引起
9、的视觉缺损不同，大脑后动脉引起的更加严重。 皮质支闭塞：主要为视觉通路缺血引起的视觉障碍，病灶对侧同向偏盲或 上象限盲。 深穿支闭塞：出现典型的丘脑综合征，病灶对侧半身感觉减退伴丘脑性疼 痛，对侧肢体舞蹈样徐动症等。此外，在中脑水平的大脑后动脉闭塞可引起的视觉障碍，包括垂直凝视麻痹、 动眼神经麻痹、核间型眼肌麻痹和垂直眼球分离。当大脑后动脉闭塞累及优势半 球枕叶皮质时，患者表现为命名性失语。(5) 基底动脉闭塞：由于基底动脉主要供应脑干、小脑、枕叶等的血液，所 以该动脉发生闭塞的临床症状较复杂。常见症状为眩晕、眼球震颤、复视、交叉性瘫痪或交叉性感觉障碍、肢体共 济失週。若基底动脉主干闭塞则出现
10、四肢瘫痪、眼肌麻痹、瞳孔缩小，常伴有面 神经、展神经、三叉神经、迷走神经及舌下神经的麻痹及小脑症状等，严重者可 迅速昏迷、中枢性高热、去脑强直、消化道出血，甚至死亡。椎-基底动脉因部 分阻塞引起脑桥腹侧广泛软化，则临床上可产生闭锁综合征，表现为患者四肢瘫 痪，面无表情，缄默无声，不能讲话，但神志清楚，能听懂人们的讲话，并以眼 球活动示意理解。(6) 小脑后下动脉闭塞：小脑后下动脉主要供应延髓背外侧血液，当闭塞时 可引起延髓外侧部综合征(Wallenberg综合征)，表现为眩晕，恶心，呕吐，眼震， 同侧面部感觉缺失，同侧霍纳(Horner)征，吞咽困难，声音嘶哑，同侧肢体共济 失调，对侧面部以下
11、痛、温觉缺失。小脑后动脉的变异性较大，故小脑后下动脉 闭塞所引起的临床症状较为复杂和多变，但必须具备 2 条基本症状即：一侧后组 脑神经麻痹，对侧痛、温觉消失或减退，才可诊断。3.临床表现类型 根据脑梗死发生的速度、程度，病情是否稳定以及严重程 度，将脑梗死分为以下5种类型。(1) 完全型脑梗死：指脑缺血6h内病情即达到高峰，常为完全性偏瘫，一般 病情较重。(2) 进展型脑梗死：指缺血发作6h后，病情仍在进行性加重，此类患者占 40%以上。造成进展原因很多，如血栓的扩展、其他血管或侧支血管阻塞、脑水 肿、高血糖、高温、感染、心肺功能不全、电解质紊乱，多数是由于前两种原因 引起。(3) 缓慢进展
12、型脑梗死：起病 2周内症状仍在进展。(4) 稳定型脑梗死：发病后病情无明显变化者，倾向于稳定型脑卒中，一般 认为颈内动脉系统缺血发作 24h 以上，椎-基底动脉系统缺血发作 72h 以上者， 病情稳定，可考虑稳定型脑卒中。此类型脑卒中，脑CT扫描所见与临床表现相 符的梗死灶机会多，提示脑组织已经有了不可逆的病损。(5) 可逆性缺血性神经功能缺损(RIND):是指缺血性局灶性神经动能障碍在 2472h才恢复，最迟在4周之内完全恢复者，不留后遗症，脑CT扫描没有相 应部位的梗死病灶。2 用药治疗1急性脑梗死的治疗原则是：综合治疗及个体化治疗：在疾病发展的不同 时间，针对不同病情、病因采取有针对性的
13、综合治疗和个体化治疗措施。积极 改善和恢复缺血区的血液供应，促进脑微循环，阻断和终止脑梗死的病理进程。 预防和治疗缺血性脑水肿。急性期应早用脑细胞保护治疗，可采取综合性措 施，保护缺血周边半暗带的脑组织，避免病情加重。加强护理和防治并发症， 消除致病因素，预防脑梗死再发。积极进行早期规范的康复治疗，以降低致残 率。其他：发病后12h内最好不用葡萄糖液体，可用羟乙基淀粉（706代血浆） 或林格液加三磷腺苷（ATP）、辅酶A及维生素C等，避免在急性期用高糖液体加 重酸中毒和脑损害。2急性期一般治疗急性期应尽量卧床休息，加强皮肤、口腔、呼吸道及大 小便的护理。注意水、电解质的平衡，如起病4872h后
14、仍不能自行进食者， 应给予鼻饲流质饮食以保障营养供应。应当把患者的生活护理、饮食、其他合并 症的处理摆在首要的位置。另外，大多数患者、患者亲友及部分医务人员期望的 是有更好的药物使患者早日康复，而忽视了其他治疗方面，如患者的饮食。由于 部分脑梗死患者在急性期，生活不能自理，甚至吞咽困难，若不给予合理的营养， 能量代谢会很快出现问题，这时，即使治疗用药再好，也难以收到好的治疗效果。3. 脑水肿的治疗（1）甘露醇:临床常用20%的甘露醇高渗溶液。甘露醇是最常用的、有效的 脱水剂之一。脑梗死范围大或伴有出血时，常有病灶周围的脑水肿，近年来发现 甘露醇还有较强的自由基清除作用。依病情选用20%的甘露醇
15、125250ml，快 速静注，每 68 小时 1 次，静滴的速度要快，最好是静脉推注，要求在 1530min 内注完 250ml 20%的甘露醇，太慢起不到降颅压的作用。甘露醇用量不宜过大， 一般控制在 1000ml/d 以下，对于老年患者或肾功能欠佳的患者，应控制在 750ml/d 以下，并分 46 次给药。一般应用 35 天后应减少剂量，使用时间以 710天为宜。近年来多数学者认为，除用于抢救脑疝外，快速小剂量输入（125ml） 可获得与一次大剂量输入类似的效果。应用甘露醇期间要密切监控患者的肾功能 变化，注意监控水、电解质变化。（2）10%甘果糖（甘油果糖）：可通过高渗脱水而发生药理作用
16、，还可将甘油代 谢生成的能量得到利用，进入脑代谢过程，使局部代谢改善，通过上述作用，能 降低颅内压和眼压，消除脑水肿，增加脑血容量和脑耗氧量，改善脑代谢。用量：一般为10%甘果糖（甘油果糖）250500ml缓慢静点。甘果糖（甘油果 糖）注射液降颅压高峰出现时间比甘露醇晚，故在抢救急性颅内高压如脑疝的情 况下，首先还是推荐使用甘露醇。但是甘果糖（甘油果糖）降压持续时间比甘露醇 长约2h3 饮食保健各种杂粮，如绿豆、小米、玉米、豆类。各种新鲜以及大蒜、水果、山楂、 鱼、香菇、淡菜、脱脂奶、精猪肉、植物油等。 香菇：性味平。具有补气益胃、活血化瘀之功效。可降低血液中胆固醇, 降低血压，加速血液循环，改善心脑及微循环供血。加热后营养不被破坏。对高 血压、动脉硬化有良好疗效。 芹菜：有清热利湿、醒神健脑、平肝凉血之功
