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1、榆林市中医医院院内新技术、新项目申请表项目名称申请科室申请负责人申报日期填写说明一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应照实填报本表。二、如涉及医疗器材、药品的，供给相应的赞同文件。三、申报科室应照实填写，不够可另附页。四、本表一式两份，一份由科室保留，一份由科教科保留。榆林市中医医院院内新技术、新项目申请表科室项目名称项目主要负责人睁开该项目必备的技术条件、人员和设施及准备状况申请日期操作规程该项目在市内、省内、国内睁开状况技术优势及特点预期年完成临床病例数，其社会效益和经济效益以及对本学科发展和提升的作用可行性论证报告一、立项背景及意义包含：睁开项目的重要意义、技术的先进性及创新
2、性（与国内外同类研究的比较）、项目所睁开的技术在本事域的要点程度，以及本项目技术对相关领域或医院技术进步的推进作用。二、担当科室和项目主要负责人状况1、睁开科室基本状况:包含人员、设施、技术水平易学术水平情况等。2、睁开技术、项目的能力:担当新技术、新项目科室的开发研究状况，包含开发人员、设施、技术成熟程度、主要成就和自有知识产权状况等，特别介绍本项目可依赖的先期开发状况；项目负责人简历及主要担当人员简介，要点介绍与本项目相关的技术经历。3、睁开科室的技术及医疗业务管理状况。三、项目实行主要技术内容、要点技术与创新点1、详细说明本项目实行的主要技术内容，解决的要点技术，及技术路线。2、要点说明
3、本项目的创新点，包含技术创新、使用成效的创新等。四、临床经济及社会效益解析：对项目实行后预期的临床、经济、社会效益作简要解析。五、项目的风险解析与对策对项目的风险性（不良结果、可能的并发症等）及不确立要素进行鉴别，并就项目的风险性进行实事务实的论述。并拟定相应防控措施及发生今后的解决方法和保障医疗安全的措施。六、项目担当科室和撰写日期注：提交的项目可行性报告文本需打印（A4），一式两份，新技术、新项目风险性新技术、新项目防备措施及应急方案学科、人员及设施、设施条件（包含睁开该项目的相关设施、设施状况、学科和人员资质条件及应用该项技术相关人员的学习、培训状况等）申请睁开该项新技术、新项目的科室的
4、承诺该项新技术、新项目如获准在本科室进行临床使用，本科室郑重承诺：1、严格依据（榆林市中医医院新技术新项目准入制度）的相关规定，保证睁开新技术、新项目科室人员吻合资质条件，建立和完美技术应用的规章制度和操作规范，保证医疗质量和医疗安全。2、做好患者的知情同建议告和签订知情赞同书等相关事宜。3、注意病例资料的整理和解析，及时总结临床试用信息，按阶段性规划接受评估。4、拥有该项技术临床运用应有的应急措施及方案。5、如临床应用时期发生医疗不测或不测并发症，要踊跃采取措施并做好善后工作，马上暂停临床试用并上报科教科，提交医院医疗质量管理委员会再次审查。科室负责人署名：年月日榆林市中医医院新技术、新项目
5、准入审查登记表申请科室：申报时间：2012年月批复时间：2012年12月申请科室建议：科主任署名：年月日设施科建议：科主任署名：伦理管理委员会审查建议：药剂科建议：科主任署名：委员会主任署名：年月日科教科审查建议：科教科科长署名：年月日主管院长审查建议：院领导署名：年注：如涉及医疗器材、药品的，供给相应的赞同文件。月日新技术、新项目准入通知_科：为了使我院新技术、新项目规范的睁开，使其更加安全有效地应用于临床，依据我院新技术、新项目准入管理制度的要求，于年月日召开院学术委员会会议，对你科申报的项目进行了审查论证，经研究赞同你科睁开项目。特此通知！科教科_年_月_日榆林市中医医院院内新技术、新项
6、目全程追踪管理与随访议论表新技术新项目名称申报科室项目负责人申报日期：2012年月项目睁开时间：2013年1月项目议论时间：2013年6月目前新技术新项目的医疗安全性很好好一般差状况新技术新项目的医疗质量很好好一般差临床疗效显效有效无效专科特点突出一般无社会经济效益好优异一般有无不良反应有无有无办理措施有无存在问题改进措施榆林市中医医院院内新技术、新项目全程追踪管理与随访议论表新技术新项目名称申报科室项目负责人申报日期：2012年月项目睁开时间：2012年1月项目议论时间：2013年12月目前新技术新项目的医疗安全性很好好一般差状况新技术新项目的医疗质量很好好一般差临床疗效显效有效无效专科特点突出一般无社会经济效益好优异一般有无不良反应有无有无办理措施有无存在问题改进措施榆林市中医医院新技术、新项目转为成熟技术申请表项目名称初步时间年月日已实行时间个月申请科室申请日期负责人职称职务填充空白国家级省级市级院级实行例数安全性成功例数实行例数成功率未能成功原由并发症及办理科室建议（安全性、临床成效与经济效应）签字：科教科审查意见主管院长建议备注临床病历资料住院号姓名性别年龄疗效花费
