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1、二级医院医院评审申请书编号_医院评审申请书（二级医院）医院名称_执业允许证_医院地点_由E政编码_铜川市卫生局填表说明：1、本申请书由申请评审的医院填写。2、申请书内的表格如填不下，可按格式制表另附。3、申请书中凡属年统计资料，如无特别说明从前1年统计数据为准。4、凡表中注有：有、无、是、否等，请在所选目标上打钩。5、人员编制以当年实质人员编制数为准。6、编制床位（经卫生行政部门赞同的床位数）与实质开放床位数不一致时取高值。7、所填统计数字、资料，请各单位保存原始资料，以备审察。医院评审申请书医院名称（签章）隶属关系医院地点邮政编码医院机构代码执业允许证号医院类型医院性质医院原等级初评时间调研
2、评估时间拟申报等次医院电话传真E-mail医院院长办公电话手机依据陕西省医院评论标准与细则，我院经过仔细准备与自我评估，当前条件成熟，所供给的各种资料真切靠谱，绝无虚假！并可供给实地复查与查核，特申请进行医院等次评审。医院院长（署名）：申报日期：联系人：联系电话：市评审委员会办公室建议：1、赞同受理，2、不一样意受理。不一样意受理的原由：1、资料不全；2、无自评报告或自评不合格；3、周期内复核评论不合格且整更限期未到；4、新建或改组后未到3年;5、资料不真切；6、撤除原等次或评审结论不合格未满3年。评审委员会办公室盖印:A、基本状况、床位设置编制总床位张，实质开放床位张:急诊察看床位张，应急时
3、可增添床位张:特需服务床位张，其余床位张。建筑设备医院占地面积川，建筑总面积川；业务用房面积，此中：门诊用房建筑面积_川，住院用房建筑面积_,均匀每床建筑面积_川,均匀每床净使用面积_川。三、人员配置（一）_职工总数_，床位与职工比，床位与护士比_,实质开放床位与护士比_。（二）_卫生技术人员总数_，卫技人员占职工总数_%1、医师_，此中未获得执业允许_;2、护理人员_，此中未获得执业允许_;3、医技人员：查验人员_，放射人员_,药剂人员_，其余医技人员_人;（三）_其余专业技术人员，此中：（四）管理人员_，此中：业务管理_，行政管理_人（五）工勤人员_（社会化服务：是、否，所有、部分）。（六
4、）卫技人员梯队构造：主任副主任主治医、占卫技人医、医、医、医、护、技每张床类型护、技护、技共计数员总数比护、技护、技士占有数师师师重%师医师数护理人员数医技人员数共计数占卫技人员总数比重%床位数取编制床位或实质开放床位最高值。四、科室设置（一）职能科室设置状况科室主任性别年纪学历任现职科室备注职称年限人数（二）一级临床科室设置科室主任性别年纪职称任现职年科室学历床位限人数（三）医技科室设置科室主任性别年学历任现职年科室人职称限备注龄数（四）其余科室设置科室主任年学历任现职科室人职称备注性别龄年限数五、市、县（市）要点专科状况要点专科名称市级/县（市）级评审时间六、领导班子状况性年职称职务学历姓
5、名专业别龄七、科研与教课（评审前3年）（）教课医院，是、否。接受实习生（深造生）状况（可另队列表）院校（单位）名称系（专业）本、专科、中专人数（二）举办市级（含市级）培训班状况（可另队列表）备注任现职分管年限年份培训班名称时间市、省、国家级人数备注（三）科研获奖状况（可另队列表）课题名称研究起止时间获奖能否颁奖单位奖项名称（四）论文发布状况（可另队列表）论文名称杂志名称年份、期号第一作者能否核心期刊八、经济营运状况（评审前1年）（一）总收入_元（不含财政拨款），药品收入占此中：住院收入_元，均匀每病人住院花费门诊收入_元，均匀每门诊人次花费_%_元；_。财政拨款_元。（二）总支出_元，人员经费占_%人材培训_元九、大型设备配置（一）_10万元?50万元医疗设备台，共元；（二）_50万元?100万元医疗设备，共元；（三）_100万元以上医疗设备，共元；（四）_评审周期内大型医疗设备添置台，共_元。十、工作状况（一）_年门诊_次，急诊_人次，门诊手术人次；（二）_年住院_次，出院_人次，住院手术_人次；（
