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1、目次一、引言二、长期护理缘何需要国家责任三、国家应当承当何种责任四、国家担保责任的实现路径五、结语摘要 长期护理制度的建构以国家资任领域之确定为前提。目前我国以个人、家庭为责任 主体，国家仅承当兜底责任的国家责任模式，已经难以有效回应老龄化社会日益增多的长期 护理需求。长期护理制度中的国家责任亟待从国家兜底责任变革为国家担保责任，并在顶层 设计、服务供给和调控方式3个方面着力实现。在法制规划上，建立以长期护理社会保险为 核心的长期护理法律体系，辅之以社会救助制度确保照护给付之广覆盖；在服务供给上，积 极扶持以家庭为核心的非正式护理体系，并进步扩大公共护理服务体系，探索建立公私合 作的多元化给付
2、体制;在调控方式上，应从国家直接管制的单一化调控模式，转向国家引导、 社会自治与契约课责相结合的多层次、分散化调控模式。关键词长期护理制度国家责任法制规划服务供给 调控方式一、引言中国共产党十九大报告提出，“提高保障和改善民生水平，加强和创新社会 治理”；其中，“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会 环境”成为重中之重。目前，我国60周岁以上的老人己超过2. 3亿人，失能、 半失能老人超过4000万人。预计到2030年和2050年，我国的失能老人将分别 到达6168万和9750万人。老年人的长期护理问题已成为应对人口老龄化、决胜 全面建成小康社会的关键。对此，“十二五”规划明
3、确提出“要研究探索老年人 长期护理制度”，“探索建立长期护理保险制度”也被纳入“十三五”规划。2016 年起，全国有15个城市开展长期护理保险试点。根据世界卫生组织的定义，长期护理是指由非正规护理者（家人、朋友或者 邻居）和专业人员进行的护理照料活动体系，以保证那些不具备完全自我照料能 力人的生活质量、最大限度的独立生活能力及其人格尊严。自20世纪中后期起， 长期护理需求演变为一种“新型社会风险”，诸多兴旺国家将其作为社会福利政 策纳入国家责任范畴，并建立了独立的长期护理制度，其保障对象主要是丧失日 常生活能力、难以自我照顾的老人。反观我国，老年人的长期护理需求仅被视为 家庭责任，国家的介入相
4、当有限。直至近年，国家才提出探索建立长期护理制度， 并将其提升为国家战略议题。建立长期护理制度，旨在对需要照护者提供符合人 顾义务应以国家的经济财政状况为根基”。尤其是长期护理乃长期性、持续性的 给付，国家责任须考虑财政支付可持续的问题。我国目前尚处于经济开展期和转 型期，将长期护理制度中的国家责任扩张至履行责任，势必给国家造成沉重的财 政压力，亦难以确保照护给付的长期性、稳定性和可持续性。再次，国家的财政 负担能力取决于公民的纳税能力。我国的地区贫富差距较大、人口众多且人均收 入水平不高，以高赋税为基础的国家履行责任无疑会加剧社会成员的经济负担， 甚至带来新的社会不公。最后，国家承当履行责任
5、意味着主要依靠公部门提供照 护给付，但其存在供给方式单一、效率低下、缺乏灵活性等弊端，难以有效满足 多样化、多层次的照护需求。国家责任的转变，既“要跨越消极责任的藩篱，突出国家对公民的生存保障， 强调对弱势群体生存开展风险的公共负担”，又要防止因过度追求给付责任，造 成财政负担过重等难以逆转的负面影响。相较于全然的个人责任或完全的国家责 任，国家担保责任走的是一条折中的“中间路线”一一既弥补国家兜底责任之乏 力，亦防止国家履行责任之危机。首先，有别于完全“去家庭化”的国家履行责 任，国家担保责任仍然将个人、家庭的责任置于核心地位。只不过在强调个人、 家庭的照护责任优先的同时，国家必须以积极介入
6、的方式对其予以扶持，以提升 其照护负担能力。这与仅向特定的弱势群体消极提供最后扶助之兜底责任有着本 质的区别。其次，国家担保责任并非由国家完全承当财政支出和提供公共照护服 务，而是在财源和供给上均倚助整体社会之分担，以缓解国家财政压力和给付负 担。长期护理社会保险的财源主要来自社会成员缴纳的保险费，国家遵循比例原 那么提供一定的财政补贴。长期护理服务并非由政府垄断提供，而是既可以由公共 机构提供，也可以由市场、家庭成员或非营利组织等私主体提供；照护给付受领 者享有选择照护给付方式的权利，国家那么通过多元化的调控方式确保给付受领者 无论是从公部门还是从私主体获得的护理给付均合理、充分和适宜。最后
7、，从已 经建立长期护理制度的国家实践看，尽管在不同制度模式中国家责任的强弱有所 不同，但在供给方式上都出现了向“中间路线”调整的趋势，并“尝试以灵活、 创新以及富有远见的方式实现对社会公正的追求”。例如，积极推行非正式护理 扶持政策、引入市场机制、借由社会福利团体等社会资源补充公部门的角色等， 成为各国长期护理制度改革开展的方向。引发争议的是，社会分担与市场参与的福利供给分权模式是否代表着国家在 福利责任上的撤退？国家担保责任是否意味着国家将全部责任转嫁给社会承当?国家担保责任理念在于国家不必事必躬亲地执行公共任务，但必须确保私人执行 之效果，并对社会领域所提出的问题解决方案构建相关框架，且尽
8、可能平等、正 当地顾及相关权益。国家与社会以共同承当责任的方式完成公共任务，并非国家 逃逸责任，而是一种责任的再分配。通过将给付责任局部转移给社会承当，国家 不再完全承当提供照护给付之责，但必须担保照护任务之完成与公共利益之实现。 此种责任分配并不必然导致国家从公共任务中退出，也不必然伴随着国家福利责 任的缩减，而只是一种国家权力行使方式的改变。亦即对老年人的照护需求不再 单纯分割为由私领域自力承当或是由国家公部门独占给付，而是改以国家担保、 社会分担、市场参与的方式予以回应，“国家在宪法所设定的规范框架内担保照 护给付任务之履行，依然被视为国家责任的法律内涵”。综上所述，我国的应然选择是转向
9、国家担保责任，以矫正当前兜底责任在长 期护理实践中所生之流弊。其意义在于：首先，满足照护需求不再是一种国家单 向的恩惠式给付义务，而应当是一种社会基本权利。国家不应消极填补最困难群 体的长期护理需求，而应积极介入以确保照护需求者能够获得符合人性尊严之护 理给付，并通过预防该类社会风险以维护社会安定、促进社会衡平和实现社会正 义。其次，国家积极介入不是对长期护理的全面介入，也非由国家履行全部给付 责任，而是与社会达成责任分配，由国家与社会共同承当照护责任，并通过积极 整合社会各方面的资源，确保老年人的护理需求得以充分满足。再次，尽管国家 将给付责任局部转移给了社会，但国家并未因此完全卸除自身的责
10、任。相反，国 家仍然应当握紧生存照顾之缰绳，在扩大公共照护给付责任的同时，对私主体提 供相应支持以提升其照护负担能力，并进一步承当私主体履行不能时的承接责任。 最后，由于长期护理之公益性与市场、社会之私益性之间存在一定的冲突，因此 国家必须通过必要、适度的干预，确保社会各部门的护理给付符合一定公益性并 最终实现公共福祉，以履行其对照护任务之担保责任。四、国家担保责任的实现路径基于担保责任理念，国家须确保公共任务或公共利益的最终实现，此项责任 的性质为结果责任，国家不得抛弃。那么，国家应通过何种路径具体落实其责呢？ 确保照护需求者获得持续、合理的照护给付乃国家担保责任的核心内容。换言之， 长期护
11、理给付并非由给付义务人（国家）提供，而是由第三人（个人或机构）代 为提供，但国家必须担保照护给付的合理性、稳定性及可持续性。由此，长期护 理制度中国家责任的实现路径主要围绕3个联系紧密的面向：法制规划、服务供 给以及调控手段。以下予以详述。 法制知划，建立以长期护理社会保险为核心的长期护理法律体系国家担保责任之实现，须以法规范为基础，亦有赖个别法规范予以形塑。我 国宪法明确规定，国家有义务为公民的基本生存予以合法、正式以及明确责任的 制度化安排。此种制度化安排被视为实现国家责任的制度性保障。其要求立法者 在选择妥当的制度模式的基础上，积极规划符合社会期待、社会经济条件和行之 有效的法律规范。目
12、前，我国尚缺乏长期护理制度的专项立法，相关规范散见于 各类法律法规中，呈碎片化的特征，且存在可操作性不强、位阶过低以及缺乏授 权性依据等弊端。开展长期护理社会保险试点的15个城市虽然先后出台了相关 政策,但是覆盖群体、筹资渠道、筹资机制及给付标准等方面的规定均有所不同。 制定以长期护理社会保险为核心的长期护理法律体系迫在眉睫。前己述及，以社会保险为财源的给付制度，既彰显社会责任之分担，又表达 国家担保责任之内涵。然而，社会保险制度有其内在的局限性。基于对价原那么， 只有缴纳了社会保险费的成员才能享有保险给付请求权，对那些未参保的人群, 社会保险鞭长莫及。根据人力资源与社会保障部发布的关于开展长
13、期护理保险 制度试点的指导意见（以下简称指导意见）的规定，在试点阶段，长期护 理保险制度原那么上主要覆盖职工基本医疗保险参保人群。至于未来在制度构建上 是否会将参保范围扩大到职工基本医疗保险参保人群以外的社会成员，以及是否 会建成“全民覆盖”的长期护理制度，尚不明朗。与工伤、失业等社会风险不同，长期护理需求是人的自然衰老所带来的，并 在人口老龄化、家庭结构变迁等因素的影响下演化为社会风险，该项风险与身份 （是否为劳动者）无关。从平等原那么出发，国家对照护需求之保障不应就职业或 身份而有所区别。正是基于此原那么，德国在构建长期护理保险制度时，突破了其 社会保险体系以职业为基础之窠臼，奉行长期护理
14、保险跟随医疗保险原那么一一将 参加法定医疗保险之对象、接受社会救助之公民、收入高于投保薪资上限而自行 购买私人医疗保险之民众，皆规定为法定参保对象，建立了普惠式的长期护理社 会保险制度，其保障对象已接近全民。简言之，在德国，所有已投保医疗保险（不 论是社会医疗保险还是商业医疗保险）的被保险人，均有义务投保长期护理保险。 我国的长期护理保险目前尚处于探索阶段，完全照搬德国的长期护理保险跟随医 疗保险原那么，要求自愿投保商业医疗保险的高收入群体也投保长期护理商业保险, 不具有可行性。但是，从补齐民生短板、缩小社会差距、促进社会正义等国家目 标出发，国家担保责任不应止步于有能力缴纳社会保险费的局部社
15、会群体，还应 及于无力缴纳社会保险费的社会弱势群体。尤其越是贫困的老年人，其照护风险 越高，生存保障需求越迫切。对收入低于最低收入标准、接受社会救助的弱势群 体，国家应当以代缴（或实际免缴）长期护理保险费的方式，确保其在发生照护 需求时，亦能享有护理保险给付请求权。就国家生存照顾责任内涵而言，并非单属社会保险之任务，还涉及社会福利 等多重领域。为了确保社会保险范畴之外的低收入者也可以获得照护保障，国家 还有必要辅之以社会救助制度发挥补充功能。我国2014年社会救助暂行方法 第15条规定地方政府“对生活不能自理的给予照料”，但仅限于法定、特困的 生活不能自理者。对此，有必要在社会救助制度中以照护
16、需求和经济审查作为救 助给付要件，扩大救助范围，以发挥其在长期照护法律体系中“最后防线”之功 能。此外，基于经济原那么，社会保险给付通常设有上限，给付上限以外的费用需 要给付受领者与家庭自行承当。重度失能老人、失智老人所需的照护本钱极为高 昂，经济困难的家庭往往无力支付自费局部，仍须依靠社会救助制度提供救助给 付以维持照护给付的持续性。因此，立法者在法制规划上，除了建构专门的长期 护理社会保险制度之外，还应当完善有关长期护理的社会救助制度，致力于建立 由“残补型”向“普惠型”迈进、由“救济性”向“权利性”转化的长期护理保 障制度。在立法技术上，我国可参酌德国、日本的经验。德国长期护理制度采分层规 范系统，以长期护理社会保险法及其他法律制度（如社会救助法）作为最高 规范，再依次适用地方行政法规、框架协议、长期护理服务提供者之间的护理契 约以及护理报酬协议等。其中，德国社会法典第11编规定的长期护理社 会保险法是主要的法律规范，保险体系、护理服务的运行均以其为指引，各州 的法律那么作为下位法
