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1、第六章 颈部手术第四节 腮腺摘除术【适应症与禁忌症】（1）对常见的腮腺肿瘤，如混合瘤、黏液上皮瘤、腺癌等，仅进行单纯的 腮腺混合瘤切除常易复发。复发后多易恶变，而且反复发作则恶变程 度更高。因此，手术时应将肿瘤与腮腺同时切除，位于腮腺浅叶的肿 瘤可仅作腮腺浅叶切除术，而位于腮腺深叶的肿瘤及恶性肿瘤应将腮 腺全部切除。（2）腮腺肿瘤切除术中应尽可能解剖与保留面神经，特别是颧支与下颌缘 支对面部的功能与表情具有重要的作用（3）全身性疾病不能耐受手术者为手术禁忌症。【术前准备】在进行手术之前，可从腮腺导管口注射1 %亚蓝溶液2ml,使腮腺染成蓝色，以便于在 手术中识别及解剖面神经。也可以从导管口同时
2、插入塑料管，这对手术中找寻腮腺导管更为 容易。【麻醉与体位】 可在局麻下施行手术。对一些思想紧张难以合作的病员，最好采用气管内全麻。平卧位， 头偏向健侧。【手术步骤】步骤见图图 6-4-181、切口通常采用“S” -2cm处转向前行，止于舌骨平面，切开皮肤，皮下组织和颈阔肌。2、翻起皮瓣 在腮腺筋膜的浅面，将皮肤及皮下组织瓣往前翻起，直至暴露腮腺的上、前、 下缘为止。3、暴露面神经 解剖别离面神经的手术途径有两种：先暴露面神经分支再解剖面神经主干 或先暴露面神经主干，然后再解剖各分支。1从面神经分支向主干解剖法：用弯蚊式止血钳从腮腺浅叶前缘钝性别离脂肪组织，在 咬肌浅面易于找到面神经分支，一般
3、主张先寻找颊支或颧支，也有主张先找下颌缘支的。临床实践证明采取先暴露腮腺导管，找到面神经颊支，再解剖各分支而达面神经主干的方法 较为可靠而稳妥。在腮腺浅叶前上缘暴露面神经各分支后，顺神经支走行的方向，用止血钳 逐一解剖面神经各分支，同时翻起腮腺浅叶。暴露面神经分支的方法如下：1）颊支：面神经颊支常有一主支平腮腺导管上方前行或斜向上前方越过导管。一般可在颧 弓下方13cm处，相当于耳垂至鼻翼根部与口角连线中点所作的连线上，用钝别离法 寻找腮腺导管，尽可能往前解剖导管至咬肌前缘转入颊部处，双重结扎后剪断导管。向 后上方提起已切断的腮腺导管近心端，循已显露的面神经颊支往后别离，并仔细解剖面 神经其余
4、的分支，逐步将腮腺浅叶向后翻起。2）颧支：可在颧弓下方约处寻找与颧弓下缘平行的颧支。3）下颌缘支：可在暴露面神经颊支与颧支至面神经上、下二大支汇合处，再沿下支往前下 方暴露下颌缘支；也可在下颌角上方，咬肌浅面腮腺前缘寻找下颌缘支；也可在下颌角 后方约2cm处，于颈阔肌深面暴露面后静脉，即可找到横越该静脉浅面或深面的面神经 下颌缘支。2神经主干向分支解剖法：在颞骨乳突与外耳道软骨下缘之间别离腮腺，并暴露胸锁乳 突肌，将肌肉往后牵引。此时即可清楚显出二腹肌后腹的止端。在二腹肌后腹与外耳道软骨 所成交角的分角线上，寻找面神经主干，然后用钝别离法循主干仔细往前外下方向别离进入 腮腺的面神经各分支，同时
5、翻起腮腺。4、切除腮腺浅叶与肿瘤 在别离面神经的同时，逐步将腮腺浅叶翻起至完全别离后，连同 肿瘤一并整块切除。在别离腮腺与解剖面神经的过程中，常有断裂的小血管出血。此时应用 蚊式止血钳止血，但应小心勿夹伤神经。在别离腮腺浅叶后缘的深面时，注意勿损伤穿行其 间的面后静脉，颈外动脉及其分支。5、切除腮腺深叶 如果需同时切除腮腺深叶，应继续用弯蚊式止血钳小心的从腮腺实质中别 离出面神经主干及其分支。手术中可用神经钩轻轻牵引神经，便于别离，但勿牵拉过重，以 免损伤神经。为了保护颌后凹深面的血管，手术宜仔细，可以将腮腺深叶分段取出，直至腮 腺组织完全切除为止。6、创口的处理 冲洗创口、彻底止血、将皮瓣复
6、位后，分层缝合皮下组织及皮肤，创口内置 橡皮引流条。用纱布或弹性绷带将皮肤压在切除腮腺的颌后凹内，加压包扎，消除死腔。或 可不做加压包扎而采用负压引流，2-3 天拆除。【术后处理】（1）术后严密观察病人在加压包扎情况下，呼吸道是否通畅。（2）术后 24-48 小时抽出引流条，继续加压包扎。如为负压引流，术后3 天拔出，视情 况再考虑是否加压包扎。（3）酌情选用抗生素以预防伤口感染，可以考虑给予阿托品口服抑制唾液分泌。术后 7 天拆线。【并发症的预防及处理】（1）涎液皮下潴留或涎漏 残留的腺组织继续分泌可致涎液潴留，自发破溃则形成涎漏。 术中结扎或缝扎残余腺体以及术后扎实的加压包扎是最好的预防方
7、法，一旦发生涎 液皮下积存，可抽吸后继续加压包扎，一般 2-3 周后即有效。在此同时可口服小剂 量阿托品，以抑制涎腺分泌。如无效而有涎漏形成，可考虑放射线治疗，一般给予 10-15Gy 足矣，但对年轻人要慎用。（2）面神经功能减弱或麻痹 轻柔操作可防止。但有些情况难免神经创伤，如肿瘤紧贴 面神经或肿瘤位于腮腺深层组织时，神经假设非切断，一般在3-6 月以内均能回复 正常功能，少数损伤严重者时间会稍长一些。为促进神经功能恢复可以予 VitB1 或 VitB12，辅以红外线理疗等。（3）耳垂麻木 常见，时耳大神经被切断所致。有时耳大神经虽在术中保留，但耳垂仍有 麻木感，此乃因支配耳垂的耳大神经末梢
8、支被切断所致。（4） 味觉性出汗综合征Frey syndrome较常见，其发生率各家报告不一，有报告100% 发生，大多数报告在70左右。临床表现为在进食时术区某一部分有潮红出汗现象。 其发生的原因是司分泌的节后副交感神经纤维长入到被切断的支配汗腺的节后交感 神经纤维中，于是当味觉刺激或咀嚼活动时，副交感神经兴奋，就出现了术区皮肤 出汗和潮红现象。对此综合征目前尚无有效的最正确治疗方法，而患者对此现象也 无迫切的治疗要求。【手术经验及探讨】1、在腮腺的良性肿瘤中，来源于上皮组织的肿瘤如混合瘤比较常见，其他还有来源于管状 组织的血管瘤及结缔组织的纤维瘤、脂肪瘤等。后者可以单纯切除肿瘤，而前者如仅
9、作 混合瘤的切除，复发率较高。关于术后复发的原因，多数认为是肿瘤的多中心性以及混 合瘤的包膜不明显而不易完整切除，同时瘤细胞常嵌入肿瘤包膜内或从包膜缺如处突向 邻近的腺组织中。因此，应将腮腺与肿瘤一并切除，但手术中应保留面神经。解剖面神 经的途径应根据肿瘤所在部位，大小，能否移动以及手术中所发现的具体情况来选定，以既便于解剖又防止损伤面部神经为原则。2、面神经主干的位置恒定，解剖标志清楚，外耳道与腮腺之间的组织疏松，易于寻找主干。 循主干的上下支可以完整别离神经。但是主干往往距皮肤的位置较深，可达 34cm。 在颌后凹内，腮腺后缘随着颌后间隙凹凸不平，手术区甚窄，操作仍有一定困难，必需 仔细别
10、离，慎勿误伤或切断主干。3、腮腺浅叶前缘较薄，面神经周围支居于腮腺与咬肌之间，位置表浅，手术区宽大，易于 解剖别离。但周围支距面神经主干及上下支的距离较远，单纯从某一支往深面别离，寻 找面神经主干仍有困难。因此，应同时别离周围支直达主干。在面神经周围支中，以颧 支的位置最恒定，且比较粗大，易于发现而不易损伤。颊支由上下支合成多数分支，与 腮腺导管关系密切，也可以依靠腮腺导管的解剖位置寻找颊支。即使损伤颊支中 12 小支，对颜面表情肌肉也无多大影响，较别离面神经其他支更为安全。下颌缘支虽也有 一定的解剖关系位置，但较其他各支的位置变异较大，且神经纤细，在腮腺实质中走行 的距离较长，别离追踪至面神
11、经主干时，容易切断。4、鉴于腮腺Warthin瘤的组织来源和临床病理特点，对瘤体位于腮腺后下部者，可采取在 不损伤面神经的前提下，保留腮腺导管及部分腺浅叶，切除包含肿瘤的腮腺后下部及其 内的淋巴结与面后静脉的术式。如肿瘤位于耳屏前，或为多发灶者，仍应采取保留面神 经的腮腺浅叶切除常规术式。5、位于腮腺深叶的肿瘤，应同时作全腮腺切除术，而位于浅叶的肿瘤仅同时切除浅叶即可。 但在切断别离腺组织时，应用止血钳夹住腺组织予以缝合结扎，以免术后在创口内继续 分泌唾液，造成积液或涎瘘，甚至继发感染。6、腮腺恶性肿瘤必需同时作全腮腺切除。此时往往需将粘连的面神经及邻近的淋巴结一并 切除。面神经切除后对功能的
12、影响颇大，对于早期的以及低恶性肿瘤，如混合瘤恶变， 鳞状细胞癌等，可以保留没有受累的神经，而仅切除与肿瘤粘连的神经。术后再配合药 物或放疗。一般未分化癌，复发的恶性肿瘤以及广泛浸润的癌，均不应保留面神经。7、腮腺癌的颈部淋巴结转移率并不很高。因此，不主张作预防性颈部淋巴结切除术。可在 术后严密观察。如果颈部淋巴结已有转移灶，则应作颈淋巴结与腮腺肿瘤的联合切除术。8、生长在腮腺深叶的肿瘤，其后上方是外耳道下壁与颞骨乳突，前外侧为下颌支，内侧后 方是颈椎，肿瘤常向下颌支内面延伸，可突向软腭及咽侧壁。在此种情况下，应在下颌 角体与下颌支相交处切断下颌骨，但勿穿通口腔粘膜。继将下颌支往外侧牵引以暴露手
13、 术区。切除肿瘤后，再复位固定切开的下颌骨。如果癌肿已侵犯下颌支，则应同时将下 颌支切除。如肿瘤已侵犯颌后间隙的后上壁，可用骨凿切除部分颞骨乳突或外耳道下壁。9、切除深入颌后区并与周围组织粘连的肿瘤时，应特别仔细注意防止损伤其深面的颈内 动、静脉，以及舌咽、迷走、舌下和副神经。10、在良性肿瘤行腮腺切除误伤切断面神经支时，应尽量争取在术中吻合切断的神经 支，以免造成相应分支区域的永久性面瘫，并可防止延期吻合术的复杂性及欠佳的功能 恢复效果。图6-4-1手术切口图6-4-2翻起皮瓣、显露腮腺图6-4-3别离腮腺浅叶前缘，显露腮腺导管及面神经颊支图6-4-4结扎剪断导管继续别离腮腺浅叶剖露面神经支图6-4-6切除腮腺浅叶图6-4-5沿面神经继续别离腮腺浅叶 剖露面神经主干
