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1、现代心肺复苏的研究进展协和医院急诊科 邹珺1962年现代复苏开始确立，随着心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation，CPR)技术的不断推广应用和发展完善，越来越多的生命得以被挽救1。转眼CPR已诞生50年，这个领域仍存在诸多挑战和可供研究的空间值得探寻。1. CPR方法2010年指南将成人和儿童(不包括新生儿)基本生命支持中的“A-B-C”(打开气道、人工呼吸、胸外按压)流程更改为“C-A-B”2。重视胸外按压，避免按压中断，可使心肌得到持续有效的血流灌注，并且单纯胸外按压时被动通气可与低水平的肺血流灌注相匹配，患者叹息样呼吸也能提供一定量有效肺泡通气量，这些均可实
2、现一定程度的气血交换，可满足机体复苏初期代谢的需要3。随着对心肺复苏方法学的不断深入研究，越来越多的证据表明，心搏骤停的围除颤期，为保证除颤成功乃至恢复自主循环，不仅需要及时的胸外按压，而且更需要有效的胸外按压，也即所谓的“Good CPR”或“High-quality CPR”。如何进行高质量的胸外按压仍然是复苏领域研究的热点和各家争论的焦点4。多项研究表明伴随着按压深度的增加，心搏骤停患者的入院生存率由10提高到约30，每增加5 mm按压深度，至少可使首次电除颤成功率提高2倍。CPR中按压深度的增加可以提高心脏停搏患者的短期生存率，却并不改善出院生存率4。2010年复苏指南推荐胸外按压频率
3、至少为100次min2。有研究发现进一步增加按压频率反而会降低自主循环恢复(restoration of spontaneous circulation，ROSC)成功率，这可能与胸廓放松时间受限而导致心肌血流灌注降低有关。即使是接受过专业训练的急救人员，进行140次/分的2 min胸外按压也会导致按压深度变浅以及体能消耗、疲劳时间提前出现的情况4。Idris等对2005年12月至2007年5月间15876例成人院外心搏骤停(cardiac arrest，CA)中可用的3098例进行回归分析，研究胸外按压频率与CA转归的关系。相关曲线显示ROSC率峰值的按压频率约为125次/min，胸外按压频
4、率与ROSC相关，但与出院存活无明显相关5。长期以来，通气在CPR中的地位究竟有多重要一直存在争议。2010新指南仍建议按压通气比率为30：2，但特别强调了如果是缺乏医学训练的目击者仅做胸外按压即可2。2010年CPR指南问世之前，新英格兰杂志连续发表美国和瑞典两篇多中心对照研究证明仅作胸外按压与标准CPR二者效果相似6。但对于缺氧性CA，尤其是大多数婴儿、儿童，及由溺水、药物过量或创伤引起的CA患者，以及任何原因CA发生5 min后，需实施人工呼吸。2. 电除颤马承君等对206例室颤(ventricular fibrillation，VF)患者进行了回顾性分析，发现VF持续时间及波形是决定C
5、PR和电除颤优先次序的因素，并且只有VF波频率和振幅达到一定阈值时，除颤才有较好效果，如VF持续时间超过5 min，或VF波频率和振幅没有达到一定阈值，应先CPR再除颤7。对室颤性CA即使实施有效按压，并不能终止室颤，而必须除颤，AED是最为简便易用的除颤仪，研究证明，使用AED不但使除颤可靠且几乎不会造成心肌损伤83. 复苏药物2010年指南弱化了高级生命支持中复苏药物的重要性。肾上腺素用于CA已有近50年历史，虽然它因不能有效地提高ROSC率及改善预后而受到质疑，但目前仍为CA的首选药物。血管加压素可代替第一剂或第二剂肾上腺素，但对于无脉电活动（PEA），肾上腺素、血管加压素均未证明有效。
6、对于心室停搏和缓慢的PEA，2010年指南不再推荐使用阿托品2。而联合用药方面尚有争议，刘坤等研究提示联合应用血管加压素与肾上腺素在心肺复苏的救治中，能显著提高患者的自主循环恢复率、24h存活率及出院存活率，缩短自主循环恢复时间，提高心肺复苏成功率9。对除颤、和血管活性药物无反应的室颤（）或无脉性室速（）患者，可以考虑使用胺碘酮。对有器质性心脏病同时伴有频发室性早搏和短阵室速的患者，特别是复杂室性早搏伴有心功能不全者是发生猝死的高危人群，若没有条件植入心律转复除颤器，首选胺碘酮10。CPR时胺碘酮原液快速静注可以减少除颤次数和除颤能量11。4. CA后治疗CA后ROSC显著的特点是缺血-再灌注
7、损伤，尤其是脑损伤，心脏功能障碍及全身缺血-再灌注炎性反应。其处理流程除优化血流动力学，改善代谢及治疗各种并发症如癫痫、控制高血糖、预防感染外，亚低温治疗是最为重要的措施6。低温治疗的实施时机对低温治疗的效果有决定性意义。大量近期的基础和临床研究证实，在心肺复苏过程中越早采用低温治疗，尤其是能够在心肺复苏同时实施低温，患者越多受益，短期和长期生存和神经功能预后改善更明显，且治疗所需疗程更短12。2010年美国心脏协会心肺复苏指南推荐的亚低温治疗方案是：经过心肺复苏恢复自主循环仍昏迷的成年患者需迅速诱导体温至32-34，并维持员12-24小时2。研究证明，在ROSC后即可静点冷液体如4盐水在1.
8、5 h可使温度降低1.5，对复苏后的动物脏器如心、脑、肝、胃肠道均有显著保护作用13。冷液体便于应用，对院外ROSC者及时实施冷液体治疗可能有利于院外复苏存活率的提高且会降低院内ICU的病死率和提高出院存活率14 ，但该技术仅限于快速诱导低温，难以长期维持。余涛等的研究提示鼻咽喷射快速诱导低温技术较外周静脉冰冻生理盐水快速输注在心肺复苏早期更能够快速有效地选择性降低头部温度。对比外周静脉冰冻生理盐水快速输注，在心肺复苏早期应用鼻咽喷射快速诱导低温技术能够提高心肺复苏时冠脉灌注压，从而提高心肺复苏成功率15。如果在院外ROSC后及时静脉应用冷液体治疗到急诊科ICU及时应用亚低温技术，如鼻咽喷射快
9、速诱导等，这样连续的低温接力治疗，可望明显降低复苏后神经系统损伤，提高出院存活率6。近年来，继低温在脑保护的价值被广泛接受以后，医学工作者又开始关注最为常规的复苏治疗方式氧疗，探索不同氧治疗策略对心肺复苏脑功能保护的影响。由于氧自由基在心肺复苏过程中存在负面作用，以及理论上在复苏再灌注阶段提高氧输送可以增加氧自由基的产生，因此人们开始对氧在心肺复苏过程中的地位加以反思。Robert E.等的研究提示高压氧介入的时机在ROSC后1小时的情况下，高压氧治疗对动物的复苏模型有益，预示着只要避开可能存在的高氧敏感“时间窗口”就可能发挥有利的疗效16。但目前未找到有关于高氧敏感“时间窗口”的相关研究。
10、有限的临床研究均提示复苏早期高氧治疗有更多的离院时神经功能障碍可能17。指南中建议以外周动脉血氧饱和度或血气为监测指标，维持PaO294-98的最低水平，以避免潜在的氧毒性2。而这就可能会对为数众多的复苏后患者造成两种可能的风险：一种是降低了高氧治疗潜在的有益作用，另一种是没有断然的避免高氧可能造成的氧化应激损伤17。因此更科学合理、切实可行的心肺复苏氧治疗策略有待于进一步的研究。5. 总结现代CPR方法和技术经过50多年的发展，仍存在着许多悬而未决的难题有待解决，然而多年来，我国对国际CPR发展贡献一直偏少，对国际指南基本是全盘接受，现今我们需要奋斗的方向是结合自身特色，选择合适的研究方向去设计实验，特别是组织大样本、多中心的前瞻性研究，期待不久的将来能看到得到国际同仁认可并具备中国特色的复苏指南的诞生。参考文献1 余涛，唐万春. 心肺复苏50年,我们学到了什么J.中华急诊医学杂志.2013,22(1):6-8；
