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自带药品使用知情同意书患者姓名：科室：住院号：尊敬的患者，我院原则上不使用自带药物。你自带的药品的外包装、保存温、 湿度等特定的仓储条件都影响到使用药品的质量。医务人员很难凭肉眼判断患者 自带药品真伪、来源是否合法，储存是否得当及质量是否合格。无法保证自带药 品的质量，因此使用患者自带药品有可能会造成过敏反应、器官损害等严重不良 后果，医师会积极地进行救治，但不能保证避免使用自带药品可能造成的患者人 身损害甚至危及患者生命的风险。是否要求并决定使用自带药物，请书面表明意 愿并签字。谈话医师签名：年 月 日 时 分医师已经详细向我告知使用自带药物所存在的风险，本人或代理人仍然要求 并 决定 使 用 自 带 的药 物 （ 药 物 名称； 规格； 批准 文 号； 使 用 方法 ；生产厂家 ），我知道应该承担 也愿意承担由于使用自带药物可能带来的过敏反应、器官损害，甚至出现过敏性 休克等严重不良后果，以及有危及生命的风险。也愿意承担由此引起的经济损失。 因系本人意愿，此后对此不提出异议。患者（或代理人）签字：年 月 日
