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1、河南省中国科学院科技成果转移转化项目申请书项目类别： 成果转化 项目名称： 申请单位（公章）： 合作单位（公章）： 填报时间： 年 月 日河南省中国科学院科技成果转移转化中心 制填 报 说 明1.本申请书为申报河南省中国科学院科技成果转化项目的重要文字依据，请严格按照要求进行填写。2.申请书各项内容必须如实填写，各栏目不得空缺，无内容时填“无”，数字一律取整数，单位名称填写全称且与单位公章一致。3.申请书要求内容重点突出，技术路线清晰，计划进度明确，产业化目标设置科学，经费预算合理。4.申请书统一使用小四号宋体字，填写完毕后与相应附件A4纸打印并装订成册。经申请单位和中国科学院研究所（院）分别
2、签署意见并加盖法人单位公章后报送。5.附件要求：（1）申请单位与中国科学院研究所（院）签订的合作协议（复印件）；（2）中国科学院研究所（院）与申请项目有关的专利证书、科技查新报告或其他技术权益证明等（复印件）；（3）申请单位企业法人营业执照（或事业单位法人证书）（复印件）；（4）申请单位有关工程技术研究中心、重点实验室等资质（复印件）。申请单位概况单位名称单位性质 1.企业 2.科研院所 3.高等院校 4.其他企业登记注册类型 1.国有企业 2.集体企业 3.股份合作企业 4.联营企业 5.有限公司 6.股份有限公司 7.私营企业 8.港澳台投资企业 9.外商投资企业注册时间统一社会信用代码通
3、讯地址邮政编码联 系 人手机电子邮箱开户银行银行信用等级职工总数中级职称技术人员数高级职称技术人员数获得省级以上技术研发资质情况1.创新龙头企业 2.高新技术企业 3.重点实验室4.院士工作站5.工程技术研究中心 6.工程研究中心 7.企业技术中心 8.工程实验室 9.创新型企业 10.产品质量监督检验中心 合作单位概况单位名称主管部门单位性质 1.科研院所 2.高等院校 单位登记注册类型 事业单位 通讯地址邮政编码联 系 人手机邮箱项目负责人及主要参加人员姓名性别年龄学历职称（职务）现从事专业工作单位企业项目负责人中科院项目负责人项目基本情况项目名称项目起止时间项目负责人职务/职称学历手机合
4、作方负责人职务/职称学历手机合作方式技术领域 1.电子信息2.先进制造3.生物、医药和医疗器械 4.新材料及其应用 5.绿色化工 6.新能源与高效节能 7.环境保护与资源综合利用 8.现代农业技术水平1.国际首创 2.国际领先 3.国际先进 4.国内首创 5.国内领先 6.国内先进 7.一般水平预期主要成果形式1.新工艺或方法 2.新设备 3.新产品或农业新品种 4.新材料 5.软件 6.专利 7.论文论著 8.研究报告 9.其他（ ）项目总投入（万元）本次申请省财政拨款（万元）项目完成后经济效益预计（万元）年产量（吨、台、套）新增就业人数年销售收入年创汇年缴税总额年净利润市场占有率国内： %
5、 国外： %项目产业化主要内容简介（项目成熟度、创新点、国内外水平、市场前景、项目完成时取得的成果、经济和社会效益）（800字以内）项目任务书编写提纲一、摘要1.项目实施的背景及意义；2.项目主要内容、可行性及创新点；3.项目实施双方合作基础。二、项目主要指标（具体、明确、量化、可考核）1.主要技术指标；2.预期主要成果指标（新产品、新工艺、论文、专利等）；3.预计产生的经济效益（项目完成时新增销售收入和利税）、社会效益。三、主要内容1.项目的工作重点、关键技术的研发应用及国内外同领域比较；2.现有市场分析及其营销策略，项目实施期间市场预测；3.申请单位、产业化队伍、项目负责人情况介绍及主要业
6、绩；4.合作单位、项目负责人及引进团队情况介绍；5.申请单位对该项目给予的支持情况等。四、项目方案1.项目实施地点、规模；2.项目实施总体方案（技术路线、实施方式、保障措施及配套等）。五、计划进度根据项目总体方案，安排各阶段的计划进度（包括关键节点、工作内容、阶段性目标、产业化成果等）。六、项目管理机制1.项目的组织管理（包括但不限于申请单位、合作单位的具体分工与责任）；2.项目组主要成员具体分工与责任；3.项目的资金管理；4.项目沟通协调机制；5.项目知识产权管理；6.项目风险分析。七、经费来源情况说明项目经费概算表经费来源预算金额（万元）备 注国家拨款申请省财政拨款市（县）财政匹配单位自筹
7、其他来源合计经费支出预算预算金额（万元）其中，申请省财政拨款（万元）简要说明一、直接费用设备费购置设备费试制设备费设备改造与租赁费材料费测试化验加工费燃料动力费出版/文献/信息传播/知识产权事务费差旅费/会议费/国际合作与交流费劳务费技术支持合作费其他费用二、间接费用支出合计注：“”部分不得从省财政经费列支项目申报材料真实性承诺书合作双方保证申请书内容的真实性、准确性。如果获得省财政专项经费支持，将认真履行项目负责人职责，严格遵守河南省省级科技研发专项资金管理办法的有关规定，保证项目按计划实施，并按河南省中国科学院科技成果转移转化项目管理要求报送有关材料，接受项目检查。若填报失实或违反规定，将承担全部责任。申请单位项目负责人（签字）： 合作单位项目负责人（签字）： 年 月 日申请单位意见： 负责人： （公章） 年 月 日中国科学院合作单位意见： 负责人： （公章） 年 月 日河南省中国科学院科技成果转移转化中心意见： 负责人： （公章） 年 月 日4
