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1、 手术医师准入管理制度根据卫生部医院管理评价指南（试行）要求，各级医疗机构必须建立医疗技术准入制度，为了确保患者医疗安全和手术质量及手术效果，特制定本制度。1.组织管理：（1）成立手术准入专家组，由业务院长及有关职能科室、临床科主任组成。职责如下：负责审查、界定手术类别与学科归属。制度、修订相应手术准入制度及手术评价标准。按准入制度及评价标准监督检查。外科手术、麻醉人员的技术考核。外科手术、麻醉人员的手术准入升降级审定。手术、麻醉人员准入申请范围界定。外科手术评价。介入手术的审定。其他有创操作的审定。2.手术等级及对应术者级别：(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。(二)高年
2、资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。(四)高年资主治医师：可主持三级手术。(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。 (六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。(七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。(八)对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。（九）任何级别手术医
3、师的手术权限均不可超出所受聘医院或邀请会诊医院的手术权限。3.手术级别申请程序：（1）已取得执业医师资格证后的中级医师以上的手术准入由各科（临床科主任）主持，根据每位医师外科实际工龄、积称、工作能力（包括技术水平、服务态度）、本学科医师结构等，进行认真评定，提出具体的担任手术类型，交“手术准入专家组”认定后，报医务科备案。（2）申请初次手术准入程序手术（包括介入手术）及麻醉人员第一次认定。操作程序是：本人申请，带教医师签署意见，交所在科室评审、签字，由“手术准入专家组”对手术或麻醉进行技术核准，组长签署意见，医务科备案后执行。4.手术范围的监督管理：手术准入范围由手术室、麻醉科负责监督，质控处
4、负责抽查，凡违反本规定者，手术室、麻醉科有权拒绝接受手术。违反本规定的相关人员暂停 13 月获准入资格的同类手术；如发生同类手术水平的技术事故，相关责任人应进行手术资格降级处理。手术室、麻醉科的督察结果纳入每月医疗质量管理进行扣分，记入年终考核。5.相应规定： （1）特殊情况（需急救手术但无相应手术资格医师可寻时），当班医师在联系上级医师并报医务科后，可开展超一个级别急救手术。（2）没有变更执行注册地点的进修医师不得以主刀身份从事任何类型手术及麻醉。（3）主刀医师应承担相应手术技术责任，应加强术后患者管理，助手应积极主动关心术后患者，决不能因未承担主要责任而疏于术后管理。（4）新技术手术的准入
5、（含介入手术），由开展科室提出申请报告，必要时附论证报告，报医院医疗质量管理委员会、手术准入专家组审定，方可开展，医务科负责日常管理。（5）特殊岗位、特殊情况下，越级手术由科主任提出，专家组认可、审定。（6）新调入人员在执业注册地点变更满 3 个月后方可申请手术准入，报医务科备案。(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。(七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。(八)对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。（九）任何级别手
6、术医师的手术权限均不可超出所受聘医院或邀请会诊医院的手术权限。3.手术级别申请程序：（1）已取得执业医师资格证后的中级医师以上的手术准入由各科（临床科主任）主持，根据每位医师外科实际工龄、积称、工作能力（包括技术水平、服务态度）、本学科医师结构等，进行认真评定，提出具体的担任手术类型，交“手术准入专家组”认定后，报医务科备案。（2）申请初次手术准入程序手术（包括介入手术）及麻醉人员第一次认定。操作程序是：本人申请，带教医师签署意见，交所在科室评审、签字，由“手术准入专家组”对手术或麻醉进行技术核准，组长签署意见，医务科备案后执行。4.手术范围的监督管理：手术准入范围由手术室、麻醉科负责监督，质
7、控处负责抽查，凡违反本规定者，手术室、麻醉科有权拒绝接受手术。违反本规定的相关人员暂停 13 月获准入资格的同类手术；如发生同类手术水平的技术事故，相关责任人应进行手术资格降级处理。手术室、麻醉科的督察结果纳入每月医疗质量管理进行扣分，记入年终考核。5.相应规定： （1）特殊情况（需急救手术但无相应手术资格医师可寻时），当班医师在联系上级医师并报医务科后，可开展超一个级别急救手术。（2）没有变更执行注册地点的进修医师不得以主刀身份从事任何类型手术及麻醉。（3）主刀医师应承担相应手术技术责任，应加强术后患者管理，助手应积极主动关心术后患者，决不能因未承担主要责任而疏于术后管理。（4）新技术手术的准入（含介入手术），由开展科室提出申请报告，必要时附论证报告，报医院医疗质量管理委员会、手术准入专家组审定，方可开展，医务科负责日常管理。（5）特殊岗位、特殊情况下，越级手术由科主任提出，专家组认可、审定。（6）新调入人员在执业注册地点变更满 3 个月后方可申请手术准入，报医务科备案。
