《《内科护理学》见习报告》由会员分享,可在线阅读,更多相关《《内科护理学》见习报告(4页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、见习报告表(个人;分值10分)学生姓名 周梦菁 年级 HF 10级2班见习医院徐州市中心医院见习科室肾内科带教教师 见习日期2013年3月12日 1、本次见习一般资料:病案号 诊断; 病案号 诊断 ; (1)相关病例资料(选择一个病例书写以下内容) 病史:主诉:1)现病史:患者半年来发现白天尿量增多,56次/天,有泡沫,未予重视。6天前于当地医院就诊,查尿常规异常,未予治疗,建议去上级医院就诊,遂来我院门诊查尿蛋白,为求进一步治疗,遂入我科。病程中无发热、咳嗽,无胸闷、胸痛,无关节肿痛、四肢浮肿,无血尿、黑便。目前患者精神尚可,饮食睡眠正常,小便量增多,大便正常。2)既往史:健康状况良好,否认
2、高血压,冠心病,糖尿病等病史。预防接种史:按期接种疫苗,否认“肝炎、结核”等传染病史,否认药物和食物过敏史,左手骨折手术史:具体不详。无输血史。3)个人史:出生于江苏睢宁,否认疫区长期居住史,否认疫水接触史,有吸烟史,约5年,每天吸烟56支,未戒烟,无饮酒史,有4年(0509年)焊工工作史。4)家族史:否认家族中有类似病患者,否认传染病史、肿瘤史、冠心病、高血压病史及糖尿病史,否认两系三代家族性遗传病史。护理体检: T:36.5 P:72次/分 R:18次/分 BP:130/80 mmHg 神志清,精神可,发育正常,体型中等,体位自主,步入病房,对答切题,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染,左侧手背
3、有一处约6cm的长疤痕。全身浅表淋巴结未触及及明显肿大。头颅无畸形,无包块及压痛,头发分布正常。眼睑无水肿。无眼突,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜无溃疡,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛。外鼻无畸形。无鼻翼扇动,鼻中隔无偏曲,各副鼻窦区无压痛。唇无紫绀,咽无充血,扁桃体无肿大,伸舌居中。颈软,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓无畸形,肋间隙无增宽或缩窄,双侧语颤对称无增强或减弱,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿罗音,及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心界无扩大或缩小,心率72次/分,律齐,各瓣膜听诊去未闻及明显病理性杂音及心
4、包摩擦音,。腹平坦,无胃肠蠕动波,无腹壁静脉曲张,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,Murphy征阴性,叩诊鼓音,肝区及双肾区无叩痛,移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。肛门及外生殖无畸形,无红肿破溃及异常分泌物。脊柱生理弯曲存在,四肢无畸形,活动自如,四肢肌力及肌张力正常。角膜反射等生理反射存在,病理反射未引出。实验室及辅助检查: 尿蛋白(2)目前主要治疗:(3)主要护理诊断:1.活动无耐力 与有关。 5.焦虑 与有关。 6.知识缺乏(4)护理目标 :1.缓解患者疼痛,促进舒适。2.病人能积极配合,采取正确的、有效的预防措施,减少或避免出血。3.能说出预防感染的重要性,积极配合,减少或避免感
5、染发生。 4.能认识到化疗期间合理的休息与活动的重要性,体力逐渐恢复,生活自理。 5.能正确对待疾病,悲观情绪减轻或消除。6.能说出化疗可出现的不良反应,并能积极应对。 (5)护理措施 1)活动无耐力:a .评估活动的耐受情况:评估病人活动时有无疲劳、胸痛、呼吸困难、头晕,了解病人对活动耐受情况,以指导病人控制适当的活动量。b .休息与活动:休息与活动的量视病情而定:病情较重的病人,应绝对的卧床休息,并提供安静的休息环境,协助病人做好各项生活护理。能起床活动的病人,则应鼓励其适当活动,入室内散步、在力所能及的情况下自理生活等,但应避免劳累和受凉。活动时要有人陪伴,以不出现心慌、气喘、批发为宜。
6、一旦有不适应症状,应暂停活动,卧床休息。长期卧床病人应指导或帮助其进行适当的肢体活动,避免发生静脉血栓或肌肉萎缩。c .用药护理:观察药物疗效,观察有无高血压、头痛、血管通路栓塞、肌病或流感样症状、癫痫、高血压脑病等不良反应。每月定期监测血红蛋白和血细胞比容等。 2) 焦虑:指导病人配合病情护理,向病人及其家属讲解若慢性肾炎病程迁延,最终可发展至慢性肾衰竭。其中,长期大量蛋白尿、伴高血压或肾功能已受损者预后较差。 3) 疾病知识缺乏:a. .向病人介绍疾病的病因:慢性肾炎系由各种原发性肾小球疾病迁延不愈发展而成,病因大多尚不清楚,少数由急性链球菌感染后肾小球肾炎演变而来。导致病程慢性化,进行性
7、肾单位破坏的机制主要是:原发病的免疫介导性炎症导致持续性进行性肾实质受损;高血压引起肾小动脉硬化性损伤;健存肾单位代偿性肾小球毛细血管高灌注、高压力和高滤过,促使肾小球硬化; 长期大量蛋白尿导致肾小球疾肾小管慢性损伤;脂质代谢异常引起肾小血管和肾小球硬化。 b . 向病人介绍疾病的临床表现:本病以中年男性多见。多数起病隐匿,可由一个相当长的无症状尿异常期。病人临床表现各不相同,差异较大。蛋白尿和血尿出现较早,多为轻度蛋白尿和镜下血尿,部分病人可出现大量蛋白尿或肉眼血尿。早期水肿时有时无,且多为眼睑和(或)下肢的轻中度水肿,晚期持续存在。此外,多数病人可有不同程度的高血压,部分病人以高血压为突出
8、表现。随着病情的发展可逐渐出现夜尿增多,肾功能减退,最后发展为慢性肾衰竭而出现相应的临床表现。c .向病人介绍影响病情进展的因素:如感染、劳累、应用肾毒性药物、预防接种以及高蛋白、高脂或高磷饮食。嘱咐病人加强休息,以延缓肾功能减退。(6)健康教育 1.疾病预防指导 向病人及家属介绍慢性肾小球肾炎疾病特点、临床表现,及时发现病情的变化。告诉病人影响病情发展的因素如感染、劳累、接种和应用肾毒性药物等,使病人理解避免这些因素可延缓病情进展,维持一定的肾功能,促使其建立良好的生活方式,树立控制疾病的信心。嘱咐病人加强休息,延缓肾功能减退。2.饮食指导 宜进含维生素B、C多的食物,如新鲜蔬菜、水果等。肾
9、功能不全氮质血症时应限制蛋白质的入量,每日每公斤体重0.50.8g。予以优质蛋白,多食动物蛋白如牛奶、蛋类鱼类和瘦肉。高血压、少尿、浮肿者限制水、盐(3g/日)的摄入。3.用药指导及病情监测 告诉病人药物的不良反应和使用时的注意事项。如应用抗凝药要注意病人是否有出血倾向;应用利尿剂要注意是否有电解质紊乱等。慢性肾炎病程长,需定期随访疾病的进展,包括肾功能、血压、水肿等的变化。2、在该科室见习到的专科护理操作项目包括: 输液 3、个人在本次见习中的分工: 与病人沟通;记录护理评估单 4、见习体会: 首先,在与病人沟通的过程中要尊重病人,保护病人的隐私,尽量避免向病人提一些敏感的话题;其次,通过理论结合实际的学习方法,效率更高,能帮助更好地学习和掌握有肾小球肾炎的知识;再次,深刻感觉的书本上的知识和临床实践还是有很大区别的,这就需要我们更加努力,加强护理操作技能,为日后下临床做准备。 见习小组意见:见习组长签名: 年 月 2