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1、一、病历40床黄元海，男，50岁，主诉屡次咳嗽、咳痰30余年，喘累20余年，加重伴咯血1天。患者于30年前每遇天气转冷或受凉后即有咳嗽、咳痰，清晨咳嗽较剧，咳少许白色泡沫或黏液痰，有时伴喘息不适，偶有咯血，多以痰中带血为主。约住院前20余年始每于干活或爬坡后出现气促不适，病情逐渐加重，近5年来走平路后即感气促不适，休息后缓解。门诊以1、慢性堵塞性肺疾病急性加重期；2、支气管扩大症伴感染伴咯血（少许）收治我科。住院来一般状况尚可，营养中等，慢性病容，睡眠尚可，大小便正常，T36.5，P116次/分,R20次/分，BP170/104mmHg。辅助检查：胸部CT示：1、支气管扩大伴感染；2、慢性支气
2、管炎表现，肺气肿征；心脏彩超示：缩短分数（FS）34%,射血分数（ EF）64%；1、心脏各腔室大小正常；2、主动脉瓣轻度返流；3、左室右室舒张初期驰张功能降低。心电图示：窦性心动过速；电轴左偏；完整性左束支阻滞；临床诊断：1、慢性堵塞性肺疾病急性加重期2、支气管扩大伴感染、咯血依据以上病史，提出以下循证护理问题：1、如何提升患者肺功能及活动耐力性，延缓肺功能的伤害。2、呼吸功能锻炼后康复成效如后议论。二、纳入与消除标准（一）纳入标准1、研究对象:慢性堵塞性肺疾病；2、干预措施：增强患者肺功能及活动耐受力3、文件评级：A、B级。（二）消除标准1 、非原始文件2 、非慢性堵塞性肺疾病急性加重期以
3、致患者活动无耐力、胸痛护理措施的比较；3 、合并其余严重的实质性器官伤害者；4 、文件评级C级。三、检索数据库1 、2 、3 、检索出相关文件15篇，经过挑选凭据及评鉴，纳入9篇，消除6 篇。四、经过查阅大批的相关文件，结合临床护理工作经验，针对提出的循证护理问题拟订以下的护理措施：COPD患者肺过分通气，呼吸肌负荷过重，以致呼吸肌慢性疲惫，以致产生一系列呼吸肌功能减退等病理生理现象，严重影响患者的劳动能力和生活质量1研究显示，适合的药物治疗与非药物治疗(如康复训练)能促进COPD患者呼吸困难、运动耐力和生活质量的改进。呼吸功能锻炼是COPD康复治疗中的一种，可延缓COPD病变进展，使减退的肺
4、功能得以恢复及阻挡肺功能进一步降落1。呼吸功能锻炼因其方便、易行、有效而广泛应用。1、如何提升患者肺功能及活动耐力性，延缓肺功能的伤害。1.1COPD对呼吸功能的伤害及呼吸功能锻炼的意义：COPD患者初期气道阻力增添，呼吸肌代偿肥厚，后期因为长远低氧血症的影响，膈肌肌力、耐力降低，膈肌肌纤维萎缩，数量减少，以致呼吸肌肌力降落2，患者表现为呼吸表浅而短促，这类呼吸既不可以保证有效的通肚量，又会引起呼吸肌的紧张，增加耗氧量和耗费呼吸功，引发呼吸肌疲惫甚至呼吸衰竭3。呼吸功能锻炼可有效地改进肺通肚量，膈肌活动幅度增添1cm，可提升肺通肚量250350ml，呼吸频率变慢可进一步改进血液与肺泡间的气体交
5、换，有效恢复膈肌功能，对防范COPD的病情发展拥有重要意义4。同时，呼吸功能锻炼可促进气管内痰液的排出，增添肺泡通肚量，改进肺的通气功能，提升心脏功能，提升机体的抗病能力，改进物质代谢，提升机体对体力活动的适应性，缓解气短、气急等症状5。1.2COPD呼吸功能锻炼的方法121缩唇呼吸缩唇呼吸是呼吸功能锻炼的基础。缩唇呼吸通过缩唇增添外口阻力，可提升气道内压，防范吝啬道过早陷闭，使肺内残气更易排出，减少功能残肚量，同时增添肺泡通肚量，提升动脉血氧饱和度6。研究者对缩唇呼吸的方法描述大同小异 7、8：患者以鼻吸气、缩唇呼气，即在呼气时收腹、胸部前倾，口唇缩成吹口哨状负气体经过缩窄的口型慢慢呼出；吸
6、气与呼气时间比为l；2或1：3；要尽量做到深吸慢呼，缩唇程度以不感觉费力为适当，78次min，每天锻炼24次，1020min次。有研究者以为进行缩唇呼吸时，呼出气流能使距口唇1520cm处的蜡烛火焰倾斜而不熄灭为适当9。122腹式呼吸腹式呼吸法能增强膈肌的肌力和耐力，且简略易行，可在家中随时进行；患者卧位，两膝半屈使腹肌放松，两手分别放在前胸和上腹部，用鼻缓慢吸气时，膈肌废弛，腹部的手有向上抬起的感觉；呼气时，腹肌缩短，腹部的手有下降感；每次重复810次，每天锻炼24次。逐渐养成安稳而缓慢的腹式呼吸习惯；需要注意的是，呼吸要深长而缓、慢，用鼻而不用口；腹式呼吸需要增添能量耗费，故患者只好在CO
7、PD恢复期(如出院前)进行锻炼。1.2.3缩唇呼气与腹式呼吸常常结合进行，称为缩唇一腹式呼吸法。患者取坐位或立位，进行缩唇呼气，鼻吸气的同时，腹壁尽量突出，膈肌缩短，呼气时腹壁内收，膈肌废弛，以不感费力为适当，呼吸频率812次min。开始时2次d，10min次，今后逐渐增添治疗的次数和时间，恢复自然呼吸习惯10.1.24浑身性呼吸体操浑身呼吸操和缩唇呼吸相同，是医疗体育的一种形式，经过长远的锻炼，使呼吸肌，特别是膈肌强健有力，可改进呼吸形式，提升呼吸效率。浑身性呼吸体操可选择卧、立，坐3种姿势中一种方式进行8.9。1.2.5运动锻炼也称整体呼吸运动。在缩唇呼吸、腹式呼吸的基础上，患者可依据自己
8、状况选择运转方式，如漫步、骑自行车、慢跑、气功等，运动量从较低的各项呼吸运动开始，匀速低强度连续练习，逐渐递加，1次运动连续68min，一般3次d为宜，出现不适马上停止。有研究显示：坚持户外锻炼1nz次d，30min次，既可提升耐寒能力，也利于肺功能的改进c1引。外国有研究者将一些锻炼项目进行整合以逐渐提升患者运动能力，称之为耐力训练，此训练分3个阶段：先从步行开始，而后使用单车训练(配有测功仪)，再在小型蹦床上行走及慢跑(病情同意时)。1.2.5控制性深呼吸法2们患者取坐位、卧位或侧卧位姿势，自然放松浑身肌肉，缓慢深吸气至最大肺容量后屏气，开始时为25S，逐渐增添至IOs，而后缓慢呼气，连续
9、做1020次，早晚各1次，坚持6个月。研究显示：控制性深呼吸法配合心理指导、戒烟、缩唇呼吸等，可使患者活动能力提升，生活质量明显改进。126呼吸功能锻炼量8代偿期以量力而为，次序渐进原则，鼓舞病人进行适当活动，活动量以不引起疲惫、不加重症状为度。以患者心率较寂静时增添20次/分，呼吸增添5次/分为宜。2、呼吸功能锻炼后康复成效如后议论。21肺功能21肺功能测定仪好多研究者使用肺功能测定仪测定COPD患者肺活量(VC)、用力肺活量(FVC)、第1秒呼吸量(FEV，)、第1秒率等指标以认识功能锻炼的成效。22运动试验多种运动试验用于丈量功能锻炼的康复成效，如：在心电监护和通气功能监测下让患者踏车或
10、用测功计测得患者的运动能力(被以为是“金标准”)，以及6min步行试验(thesixmi-nutewalk，6MV)测试患者在6min以内用其最快的速度所走的最远距离7；因为中、重度COPD患者有时不可以耐受较长时间和较大强度的试验，采纳2min步行试验用于议论中、重度COPD患者的康复成效，即要求患者在2min内在30m的室内走廊来回步行观察其所走的距离(时期同意患者休息)，结果显示该方法对于议论中、重度COPD患者的运动能力和肺康复的成效信度、效度均较高，对康复治疗后的患者肺功能变化敏感。较之6min步行试验，2min步行试验更为中、重度COPD患者接受。这些运动试验反响了患者经过一准时期
11、的功能锻炼后肺功能的改变状况，但其实不可以很好地反响COPD患者的运动耐力状况。25生活质量患者的生活质量与其呼吸功能的利害亲近相关，故生活质量也常常做为患者呼吸功能锻炼的议论指标之一。有很多量表用于议论患者的生活质量，此中最常用的是慢性呼吸疾病问卷(Chronicrespiratorydiseasequestionnaire，CRDQ)和圣?乔治呼吸问卷(StGeorgeRespiratoryQuestionnaire，SGRQ)。CRDQ内容包含4个方面：呼吸困难、感情、疲倦度和掌握度，总分140分，分数越低表示生活质量越低；完成该问卷大体需要时25min。SGRQ的76个条目分布在其3个
12、重量表中：症状、活动、社会心理状况，总分越高表示对患者健康的伤害越严重。总结：健康教育呼吸功能锻炼的方法需要患者自己掌握并坚持进行，这就要求护士扎实地做好健康教育工作。护士可经过COPD健康教育小册子、床边一对一、病友联谊会、多媒体讲座等方式向患者宣教，同时演示呼吸功能锻炼技巧；对于文化程度较低、年龄较大的患者恩赐屡次讲解、示范，直到患者掌握.COPD病程长，因此呼吸功能锻炼也是一个长远、系统的过程，科学、合理的呼吸肌功能锻炼有改进COPD患者肺功能的作用。需要重视的是，护士在此中饰演侧重要的角色，护士认真、负责的指导有助于患者建立信心及耐心，使之能长远坚持锻炼，预防COPD急性发生，改进生活
13、质量。参照文件1冯怿霞，李志平呼吸操在慢性堵塞性肺病康复中的应用J适用护理杂志，2002，18(10)：57582 谢秉煦慢性堵塞性肺病的呼吸肌康复疗法中国内科专家经验文集C沈阳：沈阳第一版社。1995：1173 林江涛慢性堵塞性肺疾病和肺芥蒂患者的呼吸肌锻炼J中国康复医学杂志，199712(6)：2762804许涤非矽肺合并慢性堵塞性肺病的康复治疗领悟J.职业与健康，2003，19(11)：33-345 黄念秋，吴善现代老年呼吸病学M北京：人民军医第一版社，1998：7946 魏道琳，邓小辉，许海棠激励式肺量仪对慢性堵塞性肺部疾病病人呼吸康复成效的影响J现代护理，2005。11(17)：138313857 葛轶群，何为国，
