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1、批准文号:医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称章登记号匚-医疗机构代码法定代表人章主要负责人中华人民共和国卫生部制附表1一申请变更登记情况原核准登记事项填全项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人主要负责人所有制形式服务对象服务方式注册资金万元合计：合计：固定资金：固定资金：流动资金：流动资金：诊疗科目床位牙椅备注附表2二提交文件、证件及理由申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法人或负责人变更需要变更前后两人同时签字并加盖印章法定代表人主要负责人签字：印章年月日医疗机构地址：:联系人：涉及地址、床位变更，需提供卫生计生主管部门意见：其他事项变更不用填写此栏公章附表3三核准变
2、更登记事项登记号：核准变更登记事项名称地址法定代表人主要负责人所有制形式服务对象服务方式注册资金资本诊疗科目：床位牙椅备注：医疗机构变更登记注册办事指南一、依据行政许可法、医疗机构管理条例、医疗机构管理条例实施细则、国务院关于取消和调整一批行政审批项目等事项的决定国发201450号、医疗机构校验管理方法试行等。二、受理范围医疗机构执业登记后，其核准的名称、地址、法定代表人或者主要负责人、服务对象、服务方式、注册资金资本、诊疗科目、床位牙椅发生变更的，应向核发其医疗机构执业许可证的行政审批部门申请办理变更登记。三、提交材料一行政许可申请书、医疗机构申请变更登记注册书；二医疗机构执业许可证正、副本
3、原件；正、副本复印件加盖公章；三申请变更登记的原因和理由的说明；四不是法人办理的，提供法人的授权委托书及委托人受委托人身份证复印件；五根据申请变更项目的不同，还应当提交以下证明材料：1. 变更名称：1法人关于医疗机构变更名称的书面申请并签字盖章；2营利性医疗机构提供工商行政管理部门颁发的营业执照有效期内复印件。2. 变更法定代表人、主要负责人：1拟任法人代表个人材料合法有效的任免文件、任职证明或任命书、身份证及复印件、简历、在编证明或非公职人员等相关证明；2医疗机构法定代表人主要负责人签字表附表1；3原法人提供合法有效的无债权债务纠纷证明；4医疗机构申请变更登记注册书由现任法人代表和拟任法人代
4、表共同签署；5变更的理由及相关证明材料；6营利性医疗机构，提供工商行政管理部门颁发的营业执照有效期内复印件。3. 变更注册资金：1资产变更的相关证明材料合法有效的验资报告、资产评估报告等2营利性医疗机构，提供工商行政管理部门颁发的营业执照有效期内复印件。4. 变更诊疗科目：1变更诊疗科目的书面请示；2医疗机构建筑设计平面图按比例绘制，标明面积和新增诊疗科目用房位置；3拟聘执业人员有关情况医、护、药、技、院感、质量管理人员名录及有关资格证书、执业证书、职称证明复印件；4拟开展科目的设备情况；5相关规章制度、开展业务情况说明等；6新增诊疗科目如涉及医学影像科中X线诊断专业、CT诊断专业、核医学专业
5、、介入放射学专业、放射治疗专业等与放射诊疗有关的诊疗科目，在变更登记时提交放射诊疗许可证；涉及甲、乙类大型设备配置的，提交大型设备配置许可的批准文件；7新增医疗美容科诊疗科目的，提交医疗美容项目分级管理审核表；8新增医学检验科诊疗科目的，提交开展的医学检验项目说明。5. 变更床位牙椅数：由市卫生计生委根据卫生设置规划出具同意变更床位证明在各县行政审批部门登记的医疗机构总床位达100张含以上的，在增加床位数量前应报市行政审批部门审核同意后方可办理变更登记手续。1申请变更医疗机构床位牙椅的应首先提交申请变更床位牙椅的书面请示说明变更床位牙椅的理由、变更后的床位牙椅数量和用途、医疗机构近三年工作量及
6、平均住院日、床位使用率、床位周转次数等工作效率指标、相关的诊疗科目和科室设置、人员、场地和设备配备等；2建筑设计平面图标明变更的床位牙椅所在位置；3增加床位牙椅时涉及医疗机构改建、扩建项目的，还应提交：可行性研究报告包括医疗机构管理条例实施细则第十五条规定的内容，可根据实际情况适当简化；所在地居村委会或物业出具的意见；市卫生计生行政部门登记的医疗机构需附所在县市、区卫生计生行政部门的审核意见；竣工验收的相关批准文件或证明材料包括环保、消防部门的批准文件、审核意见或备案凭证等。6. 变更医疗机构地址：由市卫生计生委根据卫生设置规划出具同意变更地址证明1因原登记地址名称变更但实际不迁址的，应当提交
7、所在地公安机关出具的地址名称变更证明；2因迁址、新增执业地址申请变更地址的，应当提交以下材料：书面请示说明变更地址的理由、变更后的详细地址、床位（牙椅）数量、诊疗科目和科室设置、人员设备配置等内容；可行性研究报告包括医疗机构管理条例实施细则第十五条规定的内容，可根据实际情况适当简化；新址所在地居村委会或物业管理部门出具的医疗机构设置意见；市级登记的医疗机构需提供新址所在县市、区卫生计生行政部门的审核意见；新址的选址报告应当包括医疗机构管理条例实施细则第十六条规定的内容建筑设计平面图标明比例、面积、房屋用途等和方位图应详细具体，图文并茂，标明地理位置及显著地标；新址房屋土地使用的证明材料包括房屋
8、或土地产权及使用方面的证件、证明和协议等；医疗机构规章制度包括有关管理工作制度、医疗机构的污水、污物、粪便处理方案及通讯、供电、上下水道、消防设施情况和医疗废物转运协议等；新址主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书复印件；新址建设完成后应提交竣工验收的相关批准文件或证明材料包括环保、消防部门的批准文件、审核意见或备案凭证等；3营利性医疗机构，提供工商行政管理部门颁发的营业执照有效期内复印件。7. 变更服务方式：1医疗机构变更服务方式的原因和理由说明含服务现状、变更原因、可行性分析、质量安全保障措施等；2有关规章制度。五审批部门要求的其他材料。四、提交材料的要求1. 申请方如实提
9、交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料内容的真实性负责。2. 申请材料必须电脑打印，内容须完整、清楚，不得空项；网上下载表格不得改变其样式和规格；申请材料应按顺序提交，用A4纸打印或复印各项材料，且在每页材料封面上加盖公章。3. 复印件应在材料上注明“此复印件与原件相符”字样并加盖公章，并标明签字日期。申请方如委托代理人办理相关许可事项，应填写授权委托书，并提交委托人、受委托人身份证原件及复印件1份。4. 申请方凭行政许可申请材料接收凭证领取审批结果，假设“凭证”丧失，申请方须带身份证及机构开据的证明信领取审批结果。五、注意事项1. 我市建立变更登记重要事项现场审查制度。医疗机构申请变更诊疗
10、科目、床位牙椅数量及改扩建、迁址、增加地址等事项的，行政审批部门将组织专家对相应变更事项进行现场审查。现场审查不合格的，不予变更登记2. 变更床位、地址等影响规划的项目时，需经行政审批部门审查同意后，医疗机构方可申请办理变更手续。3. 医疗机构设置诊疗科目应满足以下要求：1每设置一个诊疗科目至少要具备一名本专业五年以上相关工作经历的医师，同时按医疗机构基本标准试行等规定配备相关卫生技术人员。2独立设置开展该诊疗科目的诊室。3应在设施、设备、注册资金等方面满足开展诊疗业务的需求。4新增诊疗科目要符合相关法律法规规定的要求。按相关规定要求办理在医疗机构执业许可证副本备注栏进行登记的项目时如要求登记
11、的相关二类技术、三类技术、输血科和血库、血液透析、健康体检项目等，需按照有关文件要求进行审批并取得批准文件或专家审核同意意见后方可办理登记手续。4. 专家评审所需时间不计算在办理时限内。5. 除签字外，一律电脑打印。医疗机构法定代表人签字表拟变更的法人职务人事关系所在单位办公工作单位地址办公家庭住址手机原法人签字年月日人事关系所在单位章年月日正面原法人身份证复印件反面正面拟变更法人身份证复印件反面医疗机构印章年月日双方法定代表人签字画押年月日医疗机构负责人签字表拟变更的负责人职务人事关系所在单位办公工作单位地址办公家庭住址手机法人签字年月日人事关系所在单位章年月日正面原法人身份证复印件反面正面拟变更法人身份证复印件反面医疗机构印章年月日双方法定代表人签字画押年月日医疗机构变更登记经办人授权委托书廊坊市行政审批局：兹委托办理申请相关手续，全权代表我单位处理有关事宜。经办人情况：:性别：职务：身份证号码：详细通讯地址：号码：邮政编码：电子邮箱：申请单位名称：法定代表人签字：公章年月日粘贴经办人身份证正面图像粘贴法定代表人身份证正面图像骑缝加盖1申请单位公章粘贴经办人身份证反面图像粘贴法定代表人身份证反面图像
