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1、度单病种质量管理优质方案规划方案计划规划方案解决方法与控制工作实施解决方法单病种质量管理与控制工作实行方案（2016 年）为进一步推动医院单病种质量管理与控制工作，联合医院近5 年的展开状况，特制定本方案。一、指导思想进一步增强医疗质量管理与控制， 连续改良和提升医疗服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全。二、工作目标在稳固 2012 年至 2015 年单病种质控工作成就的基础上， 连续深入展开单病种质量管理与控制工作。经过增强医院科学管理，规范医疗服务行为，严格履行单病种质量控制标准，逐渐扩展单病种病种数目，有效提升疾病的诊断切合率、治愈率，减少并发症的发生，缩短术前准备时间和均匀住院日，合
2、理药、合理检查、合理收费，最大限度的降低病人的医疗花费。三、组织机构及职责为了保证我院单病种质量管理与控制工作的顺利展开，成立我院单病种质量管理与控制工作领导小组， 负责拟订工作方案并组织实行。（详见附件）四、工作范围及病种范围（一）工作范围：全院各有关职能科室和我院单病种管理病种波及的临床科室。临床科室包含：呼吸内科、普外科、神经内科、神经外科、骨科、心内科、妇产科、儿科、手术室等（二）病种范围：含第一批、第二批和第三批归入全国单病种质量管理控制工作的 20 个病种，包含急性心肌梗死，心力弱竭，肺炎，脑梗死，髋、膝关节置换术，小孩肺炎，慢性堵塞性肺疾病，剖宫产术，围手术期预防感染（合用手术与
3、操作：单侧甲状腺叶切除术，膝半月板切除术，经腹子宫次全切除术，腹股沟疝单侧，两侧修理术，乳房切除术，腹腔镜下胆囊切除术，闭合性心脏瓣膜切除术，动脉内膜切除术，足和踝关节固定术和关克制动术，其余颅骨切开术，椎间盘切除术或损坏术），围手术期预防深静脉血栓栓塞。五、单病种的实行（一）以 20 个单病种为单位，分别与全院主要收治该种疾病的科室进行检查工作， 认识单病种质量管理实行过程中存在的问题。召开全院单病种质量管理工作会议，向临床有关专科和职能科室报告单病种的收治状况， 动员有关收治科室做好单病种的质量管理和上报工作，并与职能科室落实在单病种管理中的职责。（二）召开专题培训，对各专业人员进行说明，
4、使医、护和其余各科室人员明确各自的角色和职责。除内部宣教外，还要向社会、病人和家眷说明所展开的服务的目的和有关内容。医院采纳多种形式，宣传单病种管理实行的意义和进展状况。（三）依据原卫生部拟订的与质控管理的内容相对应的标准化医嘱进行单病种质控。 质控内容依据原卫生部宣布的质控评论指标，在单病种管理的实行过程中，对病情评估、治疗、查验、饮食、活动、护理、健康教育、出院计划和变异记录等方面进行合用性的评估。（四）按期总结， 院、科两级每季度要对工作状况进行总结。- 2 -经过对单病种质控管理的各项指标及达成状况进行总结和评估，找出存在的问题，加以改正，逐渐拟订出相对完美、合理、确实可行的举措。（五
5、）实行结果的评估与评论：单病种管理是由专业人员为病人供给的、以减少痊愈的延缓及资源的浪费以及提升服务质量，使病人获取最正确的照料的服务方法。所以对单病种管理路径进行结果评估和评论时，应包含以下项目：1. 住院天数； 2. 医疗花费：病人的均匀住院花费；3. 照料质量 / 临床结果； 4. 满意度；5. 资源的使用：均匀住院日； 6. 病人的并发症发生率； 7. 病人再住院率等。（六）追踪与评论：除了预期结果需要不停监测和评论外，单病种管理应跟着医学与社会的发展不停发展， 所以对某一病种及其管理路径也需要进行不停的追踪与评论。（七）工作流程：患者住院确立为对象（科室医护人员）成立单病种质控路径（
6、科室医护人员）临床诊断诊断达成后评估出院登记上报。使用原卫生部一致分派的用户名和密码，登 录 “单 病 种 质 量 管 理 控制 系 统 ”进 行 相 关 信 息 报 送 工 作（）六、工作要求（一）提升认识。各有关科室务必认真学习有关规定，严格依照要求对本科室病种的指标进行细化分解， 并由科室医疗护理质量控制管理小组负责平时监察，规范诊断行为，保证医疗服务质量。（二）增强看管。 单病种质控管理推行“检查、 存案和监察”制度。院领导小组每季度组织有关人员对病种进行有计划的综合质量检查，认识病种的花费改动状况，按期查核住院人数、均匀- 3 -住院天数、均匀药品花费、资料支出比率、检查项目所占比率
7、、治疗有效率、手术切口甲级愈合率、病人满意度、临床工作人员满意度等指标，进行单病种质控管理成效评论。要按期对药品进行从头挑选，挤压药品花费水份。单病种质控管理成效推行按期行政例会通告制度。（三）增强监察。院内设检举投诉电话，按期听取建议和建议。成立并落实出院病人回访制度，采集患者的反应信息并在全院实时通告。（四）成立激励和查核体制。在单病种管理工作中严格依据要求进行上报评估和剖析的科室和个人，医院将每季度进行单病种工作量统计计入科室管理个人绩效，年关评比单病种质量管理工作先进集体。对跨科室收治病人未按专科专治原则，或未按规定履行单病种质控的个人和科室将归入医院综合目标查核。单病种质量控制工作领
8、导小构成员名单及职责- 4 -组长：副组长：成员：领导小组下设办公室在医务科，由同志任办公室主任, 任秘书，负责单病种质量管理与控制的平时工作。各病区成立单病种质量管理控制工作小组，科主任为组长，本病区医疗、护理和有关人员任成员，此外设个案管理员负责单病种质量管理与控制的平时工作。工作职责领导小组职责：依据原卫生部办公厅对于印发第一批、第二批、第三批单病种质控指标的通知要求，确立本院实行的病种或手术；确立各有关部门的工作任务；确立各部门的交流与协调方式与政策；参加实行管理与评论；组织人员培训；供给推动与实施需要的帮助；按期召开议论会，解决实行过程中的困难。工作小组职责：对科室单病种质控工作进行
9、管理、计划、检查、评估、连续改良并记录；单病种网报工作及控评；按期向院领导小组提出工作建设，发现工作中存在的问题提出整顿建议；参加各科室间工作协调。医师工作职责：确认病人能否进入单病种质控管理，并在医嘱中注明；病种网报系统中治疗项目确实定、计划和履行；依据原卫生部宣布的病种质控评论指标、 流程，增强质量管理与控制，并把此项工作作为科室的要点工作之一； 进行病人的痊愈进度评- 5 -估，能否符合管理路径的预期进度；进行有关病例信息报送工作。护士的职责：送发查验单等；监测表上应履行的项目；负责病人的活动、饮食和有关的护理举措；辅助和协调病人准时达成项目；记录和评论能否达到预期结果；负责供给病人与家
10、眷的健康教育；协议和履行出院计划；有变异时，认真记录变异，与医生议论并加以办理。- 6 -单病种质量控制指标一、急性心肌梗死序号指标1抵达医院后马上使用阿司匹林（有禁忌证者应赐予氯吡格雷）2实行左心室功能评论3再灌输治疗（仅合用于ST 段抬高型心肌梗死）到院 30 分钟内实行溶栓治疗到院 90 分钟内实行 PCI 治疗需要急诊 PCI 患者，但本院无条件实行时，须转院4抵达医院后马上使用受体阻滞剂（无禁忌证者）5有凭证表示住院时期使用阿司匹林、受体阻滞剂、血管紧张素变换酶克制剂（ ACEI ）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB ）、他汀类药物（无禁忌证者）6有凭证表示出院时连续使用阿司匹林、受体阻
11、滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物（无禁忌证者）7血脂评论与管理8为患者供给急性心肌梗死的健康教育9患者均匀住院天数与均匀住院花费10患者对服务满意度评论结果二、急性心力弱竭序号指标1实行左心室功能评论2抵达医院后马上使用利尿剂和钾剂（无禁忌证）3抵达医院后马上使用 ACEI 或 ARB4抵达医院后使用受体阻滞剂（无禁忌证）5重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（无禁忌证）6有凭证表示住院时期保持使用利尿剂、钾剂、ACEI 或 ARB 、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（无禁忌证者）7有凭证表示出院时连续使用利尿剂、ACEI或 ARB 、受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂（无禁忌证者）- 7 -8非药物治疗临床应用
12、切适合应证9为患者供给心力弱竭的健康教育10患者均匀住院天数与均匀住院花费11患者对服务满意度评论结果三、社区获取性肺炎 - 住院、成人序号指标1切合住院治疗标准，实行病情严重程度评估2氧合评估3病原学诊断在初次抗菌药物治疗前，采集血、痰培育住院 24 小时之内，采集血、痰培育4住院 4 小时内接受抗菌药物治疗5开端抗菌药物选择重症患者开端抗菌药物选择非重症患者开端抗菌药物选择目标抗感染药物的治疗选择6初始治疗后评论与办理病情评估时间办理7抗菌药物疗程（用药天数）8为患者供给戒烟咨询与肺炎的健康教育9患者均匀住院天数与均匀住院花费10患者对服务满意度评论结果四、 脑梗死序号指标1接诊流程依据脑卒中接诊流程神经功能缺损评估达成头颅 CT/MRI 、血惯例、急诊生化、凝血功能检查、心电图（ECG）2静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA
