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1、工程竣工验收备案申请表监督员姓名：工程名称工程地址建设单位联系人联系电话申请验收日期确定验收日期工 程 完 成 情 况由 公司承建的工程（建筑面积平方米、结构类型），备 案 用 表 须 知1 、建设单位（盖章）负责人：年月日施工单位盖章）负责人：年月日青海省房屋建筑工程和市政基础设施竣工验收备案表工程名称建设单位青海省建设厅制青海省房屋建筑工程和市政基础设施竣工验收备案表建设单位名称备案日期工程名称工程地点建筑面积 m2结构类型工程用途开工日期竣工验收日期施工许可证号施工图审查意见勘察单位名称资质等级设计单位名称资质等级施工单位名称资质等级监理单位名称资质等级工程质量监督机构名称*ft皿* m
2、曲2ftEWteI、迴冊 m曲2ftE皿慝迴fit m 曲2ftEZX皿慝迴*m曲2ft EZX 皿 慝迴毎 蟻 曲 皑怒 云 曲 曰罔H曲曰胡 圉 曲 曰假 怒 曲 曰暮H涸M愜国内容份数验证情况备注1、工程施工许可证或开工报告2、工程质量监督手续3、施工图、设计文件审查报告竣4、质量合格文件（1）勘察部门对地基及处理的验收文件工（2）单位工程验收记录（3）监理部门签署的竣工移交证书验（4）单位工程质量评定文件5、地基与基础、结构工程验收记录及检测报告收6、市政基础设施的有关质量检测和功能性试验资料7、规划许可证及其它规划批复文件备8、公安消防部门出具的认可文件或准许使用文件9、环保部门出具
3、的认可文件或准许使用文件案10、建设工程保修合同11、住宅质量保证书文12、住宅使用说明书13、工程竣工验收报告件14、其他文件备案 意 见本工程的竣工验收备案文件于 年 月 日收讫，经验证文件齐 全有效（公章）备案管理部门负责人 经办人年月日备案管理部门处理意见：公章）年月日青海省房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收报告工程名称 建设单位工程名称建设单位项目法人工程地点建筑面积 / 造价结构类型层数工程用途规划许可证号施工许可证号报建日期竣工日期设计单位勘察单位监理单位施工单位工程概况：工程竣工验收程序：工程竣工验收内容：工程竣工验收组织：工程竣工验收标准：建设单位对勘察质量的评价意见：建
4、设单位对设计质量的评价意见：建设单位对监理质量的评价意见：建设单位对施工质量的评价意见：建设单位执行基本建设情况：遗留问题及处理意见：工程竣工验收意见：工程竣工验收结论：竣 工 验 收 人 员 签 字验收组职务姓名工作单位技术职称职务签字验收组组长副组长验收 组成员建设单位项目负责人：建设单位法定代表人：（公章）年月日工程竣工验收报告文件目录1、附件 1：施工许可证2、附件 2：规划许可证及其它规划批复文件3、附件 3：施工图设计审查意见书4、附件 4：工程竣工报告5、附件 5：工程勘察质量检查报告6、附件 6：工程设计质量检查报告7、附件 7：工程质量监理评估报告8、附件 8：单位工程竣工验
5、收单位书施工单位工程竣工报告工程名称建筑面积或规模施工单位结构类型及层数完成工程设计和合同约定情况执行强制性标准及勘察、设计文件情况技术档案及施工管理资料情况主要建筑材料建筑构 配件和设备合格证及 进场试验报告质量问题整改情况工程质量保修单签发情况建设单位组织规划、消防及环保认可情况法人代表：（签名）项目经理：（签名）施工单位：（盖章）年月日总监理工程师：（签名）监理单位：（盖章）年月日勘察单位工程勘察质量检查报告工程名称建筑面积或规模勘察单位结构类型及层数合同履约情况执行法规和强制性标准情况勘察成果是否符合合同要求勘察文件及变更通知书确认情况地基验槽情况与 勘察报告是否相 符对地基验收的结
6、论法 人代 表：（签字）项目负责人：（签字）总监理工程师：（签字） 勘察单位：（盖章）年 月 日设计单位工程设计质量检查报告工程名称建筑面积或规模设计单位结构类型及层数合同履约情况执行法规和强制性标准情况设计档案资料情 况设计文件及变更通知书确认情况是否有结构性质 量缺陷及施工单 位是否按设计处 理方案处理情况对工程质量的评 价法人代表：（签字）注册建筑师：（签字）注册结构师：（签字）项目负责人：（签字） 设计单位：（盖章）监理单位工程质量监理评估报告工程名称建筑面积或规模监理单位结构类型及层数合同履约情况执行法规和强制性标准情况执行监理规范情 况质量问题整改情 况对工程质量的评 价法 人 代
7、 表：（签字）项目负责人：（签字）总监理工程师：（签字） 监理单位：（盖章）年 月 日单位工程竣工验收意见书工程名称：建筑面积平方米建筑层数工程地点工程造价万元建设单位勘察单位设计单位监理单位施工单位验收时间验收组成员（姓名、单位、职务或职称、专业）验收情况（验收程序、验收标准、分组情况、验收内容、检查方式）验收意见：验收结论和质量等级：遗留问题及处理意见：验收组成员：（签名）组长：（签名）年 月 日说明：本表一式三份备案机关、建设单位、质监机构各一份单位（子单位）工程质量竣工验收记录统表工程名称结构类型层数/ 建筑面积施工单位技术负责人开工日期项目经理项目技术负责人竣工日期序号项目验收记录验
8、收结论1分部工程共 分部，经查 分部符合标准及设计要求 分部2安全、功能检验（检测）报告地基、基础 份 符合要求 份 主体结构 份 符合要求 份 重要设备 份 符合要求 份3质量控制资料核查共 项，符合要求 份 经核定符合规范要求 项4主要使用功能抽查结果共抽查 项，符合要求 份经返工处理符合要求 份5观感质量 验收共抽查 项，符合要求 份不符合要求 份6综合验收结论参 加 验 收 单 位施工单位设计单位监理单位建设单位（公章）单位负责人年月日（公章）单位负责人年月日（公章）总监理工程师年月日（公章）单位负责人年月日单位（子单位）工程质量控制资料核查记录统表二工程名称施工单位序号项目资料文件名
9、称份数核查意见核查人1建筑图纸会审、变更设计洽商记录2工程定位测量、放线记录3原材料出厂合格证及进场检（试）验报告及见证检测报告4施工试验报告及见证检测报告5隐蔽工程验收记录6施工记录7预制构件、预拌混泥土合格证8地基、基础、主体结构检验及见证检测文件9分项、分部工程质量验收记录10单位工程竣工质量验收记录11工程质量事故及事故调查处理文件12新材料、新工艺施工记录1暖卫与图纸会审、变更设计及洽商记录2材料配件出厂合格证及进场检验报告3管道设备强度试验、严密性试验记录4隐蔽工程验收记录5系统清洗、灌水、通水通球试验记录工程名称施工单位序号项目资料文件名称份数核查意见核查人6燃施工记录7分项、分
10、部工程验收记录8气1图纸会审、变更设计及洽商记录2材料设备出厂合格证及进场检验报告3电设备调试记录4绝缘接地、电阻测试记录5隐蔽工程验收记录6施工记录7气分项、分部工程验收记录81图纸会审、变更设计及洽商记录2通原材料出厂合格证及进场检验报告3风管道试验及调试检测记录4与隐蔽工程验收记录5空施工记录6调分项、分部工程验收记录1图纸会审、变更设计及洽商记录2电设备出厂质量合格证及开箱检验记录3隐蔽工程验收记录4梯施工记录工程名称施工单位序号项目资料文件名称份数核查意见核查人5电绝缘接地、电阻测试记录6负荷试验、安全装置检查记录7梯分项、分部工程验收记录结论：总监理工程师建设单位项目负责人）单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录
