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1、产科有关制度 产房工作制度产科有关制度 产房工作制度 1、产房工作人员应严肃认真有高度责任感不得在分娩室、待产室闲聊对产妇做到态度和谒关心体贴对精神紧张的产妇应耐心解释做好心理护理。 2、产房实行24小时值班值班人员必须坚守岗位不得擅自离岗。 3、分娩室保持安静、清洁、光线充足、空气流通但应避免风直接吹入室内配备冷暖设备、保持2226摄氏度湿度保持在5565摄氏度左右。 4、产程中所需的用品、药品、急救设备要齐全做到专人保管定点放置定期检查、补充更换。 5、工作人员应穿室内工作衣、戴帽子、换鞋子、进入分娩室前戴好口罩严格执行无菌操作规程和消毒隔离制度。 6、严格执行护理常规认真观察产程定时测血
2、压、胎心音和适时准备助产、做好产程记录如有异常不能处理值班人员要及时报告上级医生。 7、新生儿处理后要抱给产妇辨认性别测验脚印和母亲左拇指印、系好手圈、点眼药水根据新生儿情况及时帮助早吸吮。 8、新生儿早吸吮随母亲在分娩室观察2小时产后2小时内应严密观察产妇的血压和子宫收缩情况严防产后大出血的发生无特殊情况方能送母婴室。 9、接产人员应及时准确填写分娩记录和围产期保健卡等记录。 孕产妇管理制度 1、乡镇卫生院产科门诊应建立孕产妇保健一览表,袋,悬挂在门诊墙上全乡孕妇的预约卡应插入产科门诊的孕产妇保健一览表,袋,内便于统一管理。 2、告知孕妇定期到村卫生室或乡卫生院进行产前检查,孕26周前每月1
3、次2836周每半月1次36周后每周1次孕期不少于5次,。 3、高危孕产妇应建个案表由乡卫生院进行专案管理。 4、乡卫生院产科医生和村保健员应动员、督促、临近预产期的孕妇住院分娩。 5、乡卫生院妇幼保健人员或村保健员负责落实产后访视,产后3、14、28天各一次,。 2 高危孕产妇管理与转诊制度 1、村保健员对孕产妇检查时应注意高危因素的筛查发现高危孕产妇应告知孕产妇到乡卫生院进行产前检查、确诊并及时向乡卫生院报告。 2、乡卫生院对高危孕产妇应有专册登记并填写高危孕产妇个案表进行专案管理、定期检查与随访并做好诊疗记录。 3、乡卫生院原则上负责正常分娩凡遇以下高危情况必须及时转诊到县级或以上的医疗保
4、健机构住院分娩。 ,1, 有异常分娩史 ,2, 产前出血 ,3, 妊高征 ,4, 妊娠合并内科病,贫血、心脏、肾脏、糖尿病等, ,5, 产程进展异常 ,6, 产后出血?500毫升 ,7, 其他高危因素 4、对已临产的高危孕产妇应初步处理做好记录与登记后及时转诊。 5、动员离乡镇卫生院较远且交通不方便地方的孕妇住院待产。 3 病历书写制度 1、门,急,诊病历书写制度 ,1,门,急,诊病历首页应当详细记录包括患者姓名、性别、出生年月、婚姻状况、职业、工作单位或住址、药物过敏史、就诊日期等内容。 ,2,、门,急,诊患者每次就诊经治医师都必须填写就诊日期及科别急诊病人就诊时间应具体到分钟。危重病人就诊
5、时必须记录心率、呼吸、血压、脉搏、意识状态及抢救措施等抢救无效死亡的病例要记录抢救经过参加抢救人员的姓名、职称或职务患者死亡日期及时间死亡诊断等。 ,3,、初步诊断及医师签字应书写在病历右下方医师应签全名字迹清晰易辨。处理措施写在左半侧。 ,4,、患者在其他医院的检查应注明所做检查医院名称的及检查日期。 ,5,、医师对病人的现病史应重点突出包括本次患 病日期、主要症状及特点、伴随症状、他院诊治情况及疗效等简要记录主诉、既往史、个人史、婚姻生育史、家庭史及必要的阴性体征。 ,6,、体格检查应记录 一般情况阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。 ,7,、复诊时重点询问和记录上次治疗后的病情变化治疗反
6、应4 避免用“病情前”字样体检着重记录既往阳性体征的变化及新发现的阳性体征。 ,9,、如需他科会诊应记录会诊的目的会诊医师应认真、详细询问和检查病人将治疗意见记录于病历上并签名。 2、住院病历书写制度 ,1,病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出层次分明,格式规范、语句通顺、简炼用词恰当,文字工整、字迹清晰,标点符号正确,文字不超过格线,若出现错别字时应在错字,句,上用双横线划在错字,句,上不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法去抹去原来字迹。 ,2,病历书写应当使用中文和医学术语。通用和外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文但疾病名称不能中外文混用如
7、肺Ca。简化字、外文缩写字母一律按国家规定和国惯例书写不得自行滥造。 ,3,住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔。 ,4,上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任修改时应使用红墨水笔保持原记录清晰可辨并在修改段落的右下方签名注明修改日期。 ,5,入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成抢救急危重患者末能及时完成病历书写的应在抢救结束后6小时5 内据实补记并注明抢救完成的时间和补记时间。对住院不足24小时出院患者可在出院后24小时内书写24小时内入、出院记录住院不足24小时死亡者可在死亡后24小时内书写24小时内入院死亡记录。 ,6,对按照有关规定需要取得患者书面
8、同意方可进行的医疗活动,如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床诊疗等,应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时应当由其法定代理人签字,患者因病无法签字时应当由其近亲属签字没有近亲属的由其关系人签字,为抢救患者在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下由医院负责人或者被授权的负责人签字。 ,7,入院记录、首次病程记录、阶段小结、交,接,班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录及死亡病例讨论记录必须由住院医师或经认定合格的进修医师写。其中死亡记录、死亡病例讨论记录必须有上级医师签名。实习医生、试用期住院医师、末经认定合格的进修医师书写的各项记录均须带教老师审改并签名。 ,8,因实施
9、保护性医疗措施不宜向患者说明情况的应当将有关情况通知患者亲属由患者近亲属签署知情同意书并及时记录患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署知情同意书的由患者的法定代理人或者关系人签署知情同意书。 ,9,所有住院病人均应有“三大常规”医嘱因故末查应在病程记录中说明原因。住院期间的化验报告单均应贴在化验粘贴单上以6 备查询。化验报告单的右上角应标明检查项目名称正常结果用蓝墨水记录异常结果用红墨水笔记录标记时首字要上下对齐。对住院期间开出的各项检查及化验报告单经管医师应及时检查回收不允许缺失。 ,10,对各种法定传染病诊断一经确立应立即填报传染病卡片与其相关的检查报告单应及时收入病历中。 ,11,对各种有
10、创性或费用较高的检查、治疗、手术、输血和自费药品,指医疗保险、省级公费医疗规定,等均要求征得患者或近亲属同意后方可施行。 ,12,书写各种记录每自然段起始行必须空二格以后则顶格。 ,13,门,急,诊病历和住院病历都应当标注页码病程记录每页应有病人姓名、科别、床号和住院号。 ,14,医疗文书中的各级签名均不得代签也不得摹仿他人签名。 ,15,度量衡单位和时间均用阿拉伯数字表示。 7 手术审批制度 一、手术分级 手术指各种发放性手术、腔镜手术及介入治疗,以下统称手术,。依据其技术难度、复杂性和风险度、将手术分为四级, ,1, 四级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 ,2,三级手术:技术难度大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 ,3,二级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 ,4,一级手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较低的各种手术。 二、手术审批范围 ,1,一、二类手术由总住院医师或分管的主治医师决定安排手术人员 ,2,三类手术由科主任或副主任医师安排参加手术人员。 ,3,新开展的重大四类手术由科主任填写手术报告送业务院长审批后执行。 ,4,凡致残性手术应由科主任填写手术申请单报医务科登记业务院长审查批准。 8
