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1、_ 临床抗菌药物合理应用抗菌药是指能抑制或杀灭细菌，用于预防和治疗细菌性感染的药物。广义的细菌还包括放线菌/衣原体/支原体/立克次体/螺旋体。抗菌药包括人工合成抗菌药（喹诺酮类等）和抗生素。抗生素是微生物（细菌、真菌和放线菌属）的代谢产物，它的浓度时能杀灭或抑制其他病源微生物。|抗菌药物的不合理应用表现 无指征的预防用药无指征的治疗用药抗菌药物品种、剂量的选择错误给药途径、给药次数及疗程不合理等滥用抗菌药的危害 细菌产生耐药性 菌群失调，导致二重感染 药不对症，感染加重、恶化 引起药源性不良反应，轻者感到不适，重者致残、死亡 浪费药物资源，增加医疗费用负担选用抗菌药的思路一、 青霉素类抗菌药物
2、： 1、药理作用 青霉素能够抑制细胞壁合成。抗菌谱最广，抗菌作用最强的药物，是碳青霉烯类抗生素。 属于繁殖期杀菌剂。青霉素类药物属于时间依赖性抗菌药物，给药原则应按每日剂量分次给药。 青霉素对敏感菌的革兰阳性球菌和杆菌、革兰阴性球菌以及螺旋体有强大的杀菌作用。2、 典型的不良反应 青霉素类最严重的不良反应是过敏性休克（型变态反应），还有血清病型反应（型变态反应）。其他过敏反应有溶血性贫血（型变态反应）、白细胞减少、药疹、荨麻疹、接触性皮炎、哮喘发作等。3、 禁忌症 禁用于有青霉素类药物过敏史或青霉素皮试试验阳性患者。4、 具有临床意义的相互作用丙磺舒、吲哚美辛、阿司匹林、保泰松和磺胺类药物可使
3、青霉素类的肾小管分泌减少，而延长其血浆半衰期。青霉素与丙磺舒联合应用，有增强作用的药物。青霉素类可使法华林的抗凝作用增强。青霉素类于氨基糖苷类抗菌药物混合后，青霉素类与氨基糖苷类的抗菌活性明显减弱，因此两药不能置于同一容器内给药。青霉素与链霉素联永用治疗细菌性性心内膜炎。青霉素+庆大霉素药物组合有协同作用。 治疗流行性细菌性脑膜炎的最合适联合用药是青霉素+磺胺嘧啶。5、 合理用药方案 青霉素类药的疗效与给药方法直接相关。青霉素的血浆半衰期比较短，仅约30分钟，药物经7个半衰期就将消失殆尽，青霉素对多数敏感细菌的有效血浆浓度可维持5h；在肾功能正常情况下，75%经肾脏排出。所以青霉素最有效的给药
4、方法是每隔6h给药一次，保持血浆浓度有效，同时保持杀灭细菌的时间。6、选择适宜的溶剂和滴速青霉素类的结构中具有不稳定母核如-内酰胺环，6-APA母核，容易裂解而失效。与酸性较强（PH3.5-5.5）的葡萄糖注射液配伍或作为溶剂，可使青霉素结构裂解为无活性的青霉烯酸、青霉噻唑酸，失去效价并容易导致过敏反应。需要注意：应选择溶剂为0.9%氯化钠注射液（PH5.0-7.5）。50-200ml为单剂量溶剂，一般不宜超过200ml。应该新鲜配置。静脉滴注时间不宜超过1h（小溶积、短时间），既要在短时间形成高血浆浓度，又可以减少因滴注时间过长药物裂环分解而致敏。青霉素钾盐不可以快速静注及静脉注射。【适应症
5、】（1） 青霉素主要用于治疗脑膜炎奈瑟球菌感染，革兰阳性球菌感染，螺旋体感染。（2） 青霉素为以下感染首选药：溶血性链球菌感染，如咽炎、扁桃体炎、丹毒、蜂窝组织炎；破伤风杆菌、气性坏疽等梭状芽孢杆菌感染；梅毒；钩端螺旋体感染。【注意事项】 妊娠期妇女只有在确定必要时使用。少量青霉素从乳汁中分泌，哺乳期妇女服用药时，应暂停哺乳。 氨苄西林特别对G-杆菌有效。 阿莫西林用于治疗幽门螺杆菌感染。 哌拉西林对绿脓杆菌有较强的作用。二、 头孢菌素抗菌药物药理作用 头孢类药物作用机制是抑制细胞壁合成。使细菌细胞闭合成过程中交叉连接不能形成，造成细菌细胞壁合成障碍，细菌溶解死亡。 头孢菌素类药属于繁殖期杀菌
6、剂。1、 第一代头孢菌素第一代头孢菌素对革兰阳性菌作用强，对革兰阴性作用弱。抗G+球菌作用强，超过其他头孢菌素。抗 G-杆菌作用弱。耐酶性能较青霉素类抗生素强，但不及其他头孢菌素。具有肾毒性，慎与氨基糖甙类抗生素联用。头孢氨苄（先锋 ）：0.3750.5 tid 口服头孢唑林（先锋 ）：3.0 0.9NS 100ml 静滴Bid。头孢拉定（先锋 ）：3.0 0.9NS 100ml静滴Bid。2、 第二代头孢菌素第二代头孢菌素对革兰阳性菌作用弱，对革兰阴性作用强。抗菌谱广，对G+ 及G- 菌有效，但对绿脓杆菌不敏感。抗酶性能较第一代头孢菌素强。用法：2.253.0 0.9NS 100ml静滴Bi
7、d。3、 第三代头孢菌素第三代头孢菌素对严重革兰阴性及敏感阳性菌的感染、病原菌未明感染的经验性治疗及院内感染。抗酶性能强，超过一、二代头孢菌素。抗菌谱扩大， 抗G- 杆菌作用强大，对绿脓杆菌等有效。抗G+球菌作用不及一、二代头孢菌素。组织分布广，肝肾毒性低。头孢哌酮（先锋必、哌酮） 抗菌谱广，对敏感菌作用强 。抗酶性能相对较弱。主要经肝胆排泄 ，常用于治疗胆道感染.用法：2.04.00.9NS 100ml静滴Bid。头孢曲松（头孢三嗪、菌必治、罗氏芬） 1.半衰期长达68h,是唯一可每天只用一次的-内酰胺类抗生素 。 2.极易透过血脑屏障，是治疗“化脑”的首选。 3.用法：轻症 2.00.9N
8、S 100ml静滴Qd, 重症 4.00.9NS 200ml静滴qd4、第四代头孢菌素 第四代头孢菌素的特点有对革兰阴性菌作用强，对革兰阳性菌作用增强，对厌氧菌作用强，对-内酰胺酶稳定，无肾毒性，可做为第三代头孢菌素替代药。合理用药方案 把握在围手术期合理预防性应用抗菌药物 对于一类清洁切口术前使用必须掌握下列原则： （1）必须选择杀菌剂，首选头孢类。 （2）围术期预防用药宜采用的给药途径是以静脉滴注途径给药，静滴时间为30分钟左右。 （3）以小溶积量溶剂稀释，在短时间（30min）滴注； （4）围术期预防性用药的起始给药时机是术前0.5-2小时。 （5）抗菌药物须在细菌污染前已在组织内有一定
9、杀菌血浆峰浓度，才能有效的预防感染。 （6）术后预防性抗生素的时间避免过长，通常不宜超过1天。 （7）类清洁手术切口预防性抗菌药物比例不得超出手术病历总数的30%。警惕双轮流样反应 临床有颜面部及全身皮肤潮红，发热感、头晕、头痛、胸闷、气急、呼吸困难、言语混乱、出汗、腹泻、视物模糊、瞻望、步态不稳、等表现，还可有心动过速、烦躁不安、血压下降、四肢麻木，严重者可出现休克、急性心衰甚至死亡。 可引起“双硫仑样”反应，服药期间禁止饮酒的抗菌药物有：头孢哌酮、甲硝唑、头孢他啶。使用头孢菌素类药物时，应告知患者用药期间或之后5-7日内禁酒、禁食含有乙醇的食物以及外用乙醇。 上述药物与含乙醇的药物禁止合用
10、，如：氢化可的松、氯霉素、地西泮、环孢素、紫杉醇等，以及藿香正气水、中药酒剂等。 一旦有“双硫仑样”反应发生，应立即吸氧、地塞米松5-10mg静脉注射、补液及利尿，并根据给予血管活性药物治疗。 头孢曲松与含钙剂注射液如葡萄糖酸钙、复方氯化钠注射液、氯化钙、乳酸林格注射液、复方乳酸钠葡萄糖注射液直接混合，其结构中具有羧酸钠等阴离子集团，特别容易与钙离子形成不溶性沉淀，有头孢曲松钙白色细微浑浊或沉淀发生，毛细血管被阻塞，在组织中沉积并形成肉芽肿，使发生胆、肾结石的风险性增加，禁止与含钙注射液混合，尤其是儿童。三、 氨基糖苷类抗菌药物1、药理作用及临床应用 庆大霉素、链霉素、妥布霉素、阿米卡星等为常
11、用的，共同特点为： 氨基糖苷类抗生素的作用机制是阻碍细菌蛋白质合成。 氨基糖苷类药为浓度依赖型速效杀菌剂，对繁殖期和静止期的细菌均有杀菌作用，在碱性环境中抗菌作用增强。庆大霉素属于静止期杀菌药。氨基糖苷类的肾毒性不同，依次分为新霉素卡那霉素庆大霉素链霉素或妥布霉素阿米卡星。 2、典型不良反应 耳毒性是常见的不良反应包括前庭和耳蜗神经。新霉素引起耳蜗神经损伤发生率高。庆大霉素常发生耳毒性和肾毒性。肾毒性最大、最常见，肾功能减退者宜减量使用的药物是庆大霉素。3、禁忌症禁用于对氨基糖苷类药过敏或者严重毒性反应者。氨基糖苷类药是妊娠期妇女和新生儿禁用的抗菌药物。链霉素：（目前只用于抗痨）0.75 肌注
12、Qd 。庆大霉素：16万单位 0.9NS 500ml静滴Qd。丁胺卡那霉素：0.40.6 0.9NS 100ml静滴 Qd。奈替米星（耳、肾毒性较低）0.20.3 0.9NS 100ml静滴 Qd。 庆大霉素口服可用于肠道感染或肠道术前准备的药物。有呼吸抑制作用，避免静推。阿米卡星对治疗各种革兰阴性杆菌有效。四、大环内酯类抗菌药物1、药理作用及临床应用新大环内酯抗生素的药理学特征有，抗菌谱广，组织、细胞内药物浓度高，抗菌活性增强，对酸稳定，口服吸收好。大环内酯类药的抗菌机制为抑制细菌蛋白质合成。在低浓度时为抑菌剂，高浓度时可有杀菌作用。 红霉素容易被胃酸破坏，口服吸收少，红霉素不耐酸，口服剂型
13、多制成酯化物或肠衣片，同服碳酸氢钠，防止胃酸对其分解得药物是红霉素。 2、典型的不良反应 胃肠道反应，肝毒性，心毒性，耳毒性。红霉素适应症：红霉素用于耐青霉素的金黄色葡萄球菌引起的轻、中度感染或青霉素过敏者。 作为青霉素过敏患者治疗以下感染的替代用药：溶血性链球菌、肺炎链球菌所致的感染，如急性扁桃体炎、急性咽炎、鼻窦炎、蜂窝组织炎；空肠弯曲菌肠炎，肺炎支原体肺炎，肺炎衣原体肺炎，军团菌病，百日咳，白喉等。 克拉霉素 适应症：用于敏感菌所致感染：鼻咽部感染、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、克拉霉素与奥美拉唑-替硝唑合用的三联疗法治疗胃溃疡。 阿奇霉素 适应症：阿奇霉素作为青霉素过敏者革兰阳性菌感染
14、的用药。主要用于支原体、衣原体引起的肺炎。 五、 四环素类抗菌药物及氯霉素 1、药理作用及临床应用 四环素药物的抗菌机制为抑制细菌蛋白质合成。斑疹伤寒、布鲁菌病、立克次体等感染选择四环素为首选药物。四环素主要治疗肺炎支原体引起的非典型肺炎。2、典型不良反应 四环素长期大量使用可引起肝损害及维生素缺乏。严重时可易引起严重二重感染，四环素类可与钙离子形成的螯合物在体内呈黄色，沉积于牙齿和骨骼中，易导致牙齿黄染，并使胎儿、新生儿和婴儿骨骼的正常发育受到影响。 3、禁忌症 禁用于有四环素过敏者。 妊娠期和准备怀孕妇女、哺乳期妇女禁用。 四环素类药可导致牙齿永久性变色，牙釉质发育不良，并抑制骨骼发育，因此禁用于8岁以下的儿童。 氯霉素 快速抑菌剂。曾作为治疗“化脑”及“伤寒”的一线药广泛用于临床。副作用：骨髓抑制；灰婴综合症等。用法：1.02.0 5GS 500ml静滴Qd.六、林可霉素和克林霉素抗菌谱及抗菌与大环内酯类相似，主要抗G+球、杆菌，对各种厌氧菌（除难辨梭菌）亦有良效。主要用于厌氧菌感染及骨关节化脓性感染。可引起肠道菌群失调和伪膜性肠炎。林可霉素（洁霉素）： 1.21.8 5GS 500ml缓慢静滴2小时以上。
