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1、胎膜早破的诊断与预胎膜早破的诊断与预防防定义定义l胎膜在临产前破裂，称胎膜早破（premature rupture of membrane，PROM）。其发生率占分娩总数的2.7%17%。可发生于妊娠期及分娩期。早产胎膜早破患者再次妊娠时，胎膜早破的发生率可达1632%。要重视孕期卫生指导及产前检查，早发现、早治疗下生殖道感染。2胎膜早破的诊断与预防病因病因 l胎膜病变 l下生殖道感染 l羊膜腔内压力升高 l宫颈内口松弛 l头盆不称或胎位异常 l妊娠后期性交 l创伤 l某些微量元素或营养物质缺乏 l不良生活习惯 3胎膜早破的诊断与预防疾病分类l根据胎膜早破发生的时间分为两类：l1、早产胎膜早破
2、（preterm premature rupture of membranes）。即发生于妊娠满28周，但不足37足周的胎膜早破。是早产的常见原因之一，70%以上与感染相关。可使围生儿死亡率、宫内感染率及产褥感染率升高。l2、足月胎膜早破（term premature rupture of membranes）。即发生于妊娠满37足周之后的胎膜早破。一般与感染无关。4胎膜早破的诊断与预防病因l胎膜病变胎膜病变l胎膜发育不良（胎膜菲薄）、结缔组织病。l下生殖道感染下生殖道感染l感染可由细菌、病毒、弓形体等引起，致病微生物产生蛋白水解酶，降低组织抵抗力，胎膜的强度减弱，导致易于破裂。l羊膜腔内压力
3、升高羊膜腔内压力升高l如多胎妊娠、羊水过多或持续咳嗽等导致胎膜易于破裂。l宫颈内口松弛宫颈内口松弛l随妊娠进展，宫腔内压力自然增加，使胎膜进入扩张的宫颈或进入阴道，导致感染或受力不均，易于破裂。5胎膜早破的诊断与预防临床表现l胎膜破裂后，孕妇可突然感到有较多液体自阴道流出，流液量时多时少，破口大且位置低则阴道流液多，腹压增加时（咳嗽、负重等）羊水即流出。后穹窿可见液池，阴道检查时触不到前羊膜囊，上推胎先露时见到羊水自阴道流出。若破口较小或高位破膜，则临床表现不典型，可能表现为仅有少量，间断阴道流液，会误以为阴道分泌物增多。7胎膜早破的诊断与预防诊断l1、阴道液酸碱度检查：阴道液pH为4.55.
4、5，羊水pH为7.07.5，尿液pH为5.56.5。用石蕊试纸或硝嗪试纸测定，如果pH7，胎膜早破的可能性大。l2、阴道液涂片检查：阴道液干燥片检查见羊齿样结晶为羊水，用亚甲蓝染色见淡蓝色或不着色胎儿上皮及毳毛，用苏丹染色可见橘黄色脂肪小粒，可确定为羊水，其结果比试纸测定pH可靠。l3、羊膜镜检查：羊膜镜下看不到前羊水囊，而可以直视胎先露部，即可诊断胎膜早破。现在极少应用l4、腹部彩超检查：羊水平面明显减少，结合典型临床表现亦可诊断。8胎膜早破的诊断与预防鉴别诊断l胎膜早破应与尿失禁、阴道炎溢液鉴别。根据上述检查方法一般可作出明确鉴别诊断。9胎膜早破的诊断与预防危害l早产胎膜早破基本上会导致早
5、产不可避免，可增加宫内感染及产褥感染机会，胎膜早破距分娩的时间愈长，宫内感染机会愈高。宫内羊水流出后，羊水量明显减少，无法起到缓冲作用，会导致胎儿发育迟缓，胎儿窘迫；局部肢体受压，导致异常。l妊娠足月时发生胎膜早破，一般不影响产程进展。如有胎位不正、骨盆狭窄，先露不能与骨盆衔接，在羊水流出时，脐带脱垂发生机会增加。如羊水流尽，可使宫颈口扩张缓慢、产程延长;子宫壁紧贴胎儿身体，影响胎盘血液循环可致胎儿宫内窘迫，若胎儿吸入感染的羊水可发生肺炎。10胎膜早破的诊断与预防胎膜早破与围产期死亡率的关系胎膜早破与围产期死亡率的关系l胎膜早破后，围产期的发病率与死亡率随着破膜时间延长而增加。围产期死亡率自破
6、膜后24小时的2.6%，逐步上升到破膜的15天的46.7.新生儿体重在2500克以下的死亡率不受破膜的影响，体重在2500克以上者，一般的死亡率为1.3%，破膜后为3.7%。11胎膜早破的诊断与预防胎膜早破的发生率胎膜早破的发生率l胎膜破裂后在12小时内分娩者，母亲的发病率是低的。Taylor等报道在7329次分娩中有468例胎膜早破，计6.3%；其中33%为早产，羊水过多的发病率为1.6%，脐带脱垂者为1.7%（一般为0.5%），臀位为7.3%（较一般高一倍）。12胎膜早破的诊断与预防王淑贞王淑贞-妇产科理论与实践妇产科理论与实践1.对胎膜早破的病例不一定都要引产。如在28周前破膜，则不作保
7、守治疗，因为即使没有感染，胎儿死亡率也是很高。在妊娠28周以后，应争取多延长胎龄几周，对胎儿意义很大。除非有羊膜炎者例外。如阴道排出液发臭，或孕妇发热，则当及早终止妊娠。抗生素对预防感染未发现有多大作用，但阵缩开始后，则应当立即用抗生素。如在胎膜早破后48小时才分娩，则有羊膜炎的可能性很大，分娩前后应当用广谱抗生素。尤其对剖腹产病例，当在术前35天开始应用，并延长到术后35天。13胎膜早破的诊断与预防王淑贞王淑贞-妇产科理论与实践妇产科理论与实践2.通常胎膜早破后，不作肛查或阴道检查，以免增加发生羊膜炎的机会。可用消毒的阴道窥镜观察宫颈开放情况，有无羊水流出，并排除脐带脱垂。如宫颈开放，胎头固
8、定，12小时后无阵痛，可用催产素引产。如宫口未开，观察12小时后无阵痛，可以让孕妇回家。禁止性交与冲洗。如有阵痛，立即住院。14胎膜早破的诊断与预防处理 l足月胎膜早破处理原则足月胎膜早破处理原则l早产胎膜早破处理原则早产胎膜早破处理原则15胎膜早破的诊断与预防足月胎膜早破处理原则l1、测体温及脉搏，急查血常规及CRP，了解有无感染征象，若可疑感染，则应用静脉抗生素治疗。l2、诊断胎膜早破后，若无规律宫缩，则即刻引产以减少宫内感染的发生机会。l3、若胎儿头浮未入盆，则应注意脐带脱垂征象，卧床，适当抬高臀部。l4、若为胎位异常或可疑胎儿窘迫者，宜及时行剖宫产终止妊娠。16胎膜早破的诊断与预防早产
9、胎膜早破处理原则l1、监测有无感染征象：l（1）动态监测孕妇体温及脉搏。l（2）动态监测血常规及CRP。l（3）宫颈分泌物培养。l2、孕周大于36周者，处理同足月胎膜早破。l3、孕周3536周，顺其自然：无感染征象者，期待疗法，不保胎治疗；有感染征象者，行引产术。l4、孕周3335周：地塞米松5mg肌注每12小时一次共4次促胎肺成熟，以避免新生儿发生呼吸窘迫综合征。促肺结束后，无感染征象者，期待疗法，不保胎治疗；有感染征象者，及时终止妊娠。17胎膜早破的诊断与预防早产胎膜早破处理原则l5、孕周2833周者，住院、卧床休息，抬高臀部，垫无菌会阴垫，保持外阴部清洁。静脉点滴抗生素7天，后若无感染征
10、象可停用。地塞米松5mg肌注每12小时一次共4次促胎肺成熟，以避免新生儿发生呼吸窘迫综合征。注意宫缩状况，可根据情况应用宫缩抑制剂。注意羊水情况（羊水的性状、气味）、体温、血常规、CRP的动态变化情况，若出现宫内感染征象，则应及时终止妊娠。若B超监测残余羊水量明显减少，最大羊水深度2cm，胎儿生长迟滞时应考虑胎儿宫内生长受限，宜及时终止妊娠。l6、若所在医院儿科抢救条件有限，则应行“宫内转运”患者至有新生儿抢救条件的上级医院。不宜在胎儿娩出后再行转院，会增加新生儿风险 18胎膜早破的诊断与预防皮质类固醇的应用皮质类固醇的应用l有人建议对保守治疗病例，给予皮质类固醇以协调胎儿肺成熟，但是否有效尚
11、有争论。有人认为破膜时间较长是一种刺激，可促使胎儿肺功能成熟，减少新生儿呼吸困难征群（RDS）的发生。但也有不同意见，认为RDS的发生率和胎儿的成熟度有关，而不受破膜时间长短的影响，剖腹产儿的呼吸困难征群发生率较阴道分娩者较高，是否阴道分娩的刺激有助于肺成熟，或者阴道分娩时新生儿胸部受压更易排出吸入的羊水，尚无定论。有人主张剖腹产时，胎儿口腔一暴露就吸净其口鼻黏液，然后取出胎儿。如羊水被被胎粪污染，则娩出后，立即作插管，尽量吸出气管中胎粪。胃液也要用吸管吸空，以防呕吐时再吸入被胎粪污染的胃液。Lolfstrand认为剖腹产后新生儿发生RDS的主要原因是由于早产引起，如肺功能已成熟，则剖腹产并不增加RDS的发生率。19胎膜早破的诊断与预防预后 足月胎膜早破者预后好，无特殊危险因素。早产胎膜早破者，早产不可避免，早产儿患病率、死亡率高。20胎膜早破的诊断与预防21胎膜早破的诊断与预防
