《肌松药和肌松监测培训课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肌松药和肌松监测培训课件（49页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肌松药和肌松监测肌松药和肌松监测箭毒的发现：两个有趣的实验两个有趣的实验1811年，英国年，英国Bancroft 和和 Brodie驴和风箱实验：箭毒引起动物死亡是使呼吸停止驴和风箱实验：箭毒引起动物死亡是使呼吸停止1857年，法国生理学家年，法国生理学家Bernard青蛙实验：箭毒不影响感觉神经系统，不直接作用于肌肉青蛙实验：箭毒不影响感觉神经系统，不直接作用于肌肉箭毒的可怕结果：箭毒的可怕结果：中毒者神志清醒而不能运动，一个不动的身躯静静地中毒者神志清醒而不能运动，一个不动的身躯静静地死去，而牺牲者始终具有意识，情感和智力一直存在，死死去，而牺牲者始终具有意识，情感和智力一直存在，死亡者经
2、历了最可怕和最悲烈的过程。亡者经历了最可怕和最悲烈的过程。2肌松药和肌松监测箭毒的发现Bernard的错误结论：的错误结论：箭毒作用部位是脊髓或脊髓的运动神经根箭毒作用部位是脊髓或脊髓的运动神经根学生学生Vulpian提出箭毒作用于神经肌肉结合部运动终板提出箭毒作用于神经肌肉结合部运动终板1934年，伦敦大学药学院年，伦敦大学药学院Dale和和Bacq揭示箭毒奥秘：揭示箭毒奥秘：箭毒阻断运动神经释放乙酰胆碱，导致肌肉麻痹箭毒阻断运动神经释放乙酰胆碱，导致肌肉麻痹3肌松药和肌松监测肌松药的合成与应用 1948年，合成琥珀胆碱年，合成琥珀胆碱1952年，年，Foldes将琥珀胆碱应用于临床麻醉将琥
3、珀胆碱应用于临床麻醉1947年，合成了加拉碘铵年，合成了加拉碘铵(gallamine)随后半合成的二甲筒箭毒碱随后半合成的二甲筒箭毒碱(dimethytubocurarine)因为明显的心血管系统不良反应，停止临床麻醉应用因为明显的心血管系统不良反应，停止临床麻醉应用1967年，年，Baird和和Reid首次将潘库溴铵首次将潘库溴铵(pancuronium)用于临床用于临床 肌松作用强，无神经节阻滞，无组胺释放肌松作用强，无神经节阻滞，无组胺释放 代替箭毒在临床麻醉中广泛使用。代替箭毒在临床麻醉中广泛使用。4肌松药和肌松监测外科手术谱的变化，心血管手术的普及对肌松药的要求外科手术谱的变化，心血
4、管手术的普及对肌松药的要求1980年，维库溴铵年，维库溴铵(vecuronium)和哌库溴铵和哌库溴铵(pipecuronium)1982年，阿曲库铵年，阿曲库铵(artacurium)独特的独特的Hofmann降解降解1988年研制出米库氯铵年研制出米库氯铵(mivacurium),1992年用于临床年用于临床1989年研制出罗库溴铵年研制出罗库溴铵(rocuronium),1994年用于临床年用于临床1991年，杜什溴铵年，杜什溴铵(doxacurium)1994年研制出顺式阿曲库铵年研制出顺式阿曲库铵(cisatracurium),1996年用于临床年用于临床1999年，瑞库溴铵年，瑞库
5、溴铵(rapacuronium),2001年停用年停用其他肌松药的合成与应用 5肌松药和肌松监测肌松作用的机制肌松作用的机制非去极化肌松药：n竞争性阻滞去极化肌松药：n终板膜的持续去极化；n临近终板膜的肌纤维膜上的钠通道由最初的开放转为失活；n其余肌纤维膜的钠通道关闭，处于静止状态。6肌松药和肌松监测肌松药的分类肌松药的分类n阻滞性质阻滞性质:去极化去极化,非去极化非去极化n作用时效作用时效:超短时效超短时效,短时效短时效 中时效中时效,长时效长时效n化学结构化学结构:琥珀胆碱琥珀胆碱 甾类甾类 苄异喹啉类苄异喹啉类7肌松药和肌松监测作用时效作用时效n起效时间：给药至产生最大肌松之间的时间起效
6、时间：给药至产生最大肌松之间的时间n临床时效临床时效:给药至肌颤搐给药至肌颤搐T1恢复恢复25%之间的时间之间的时间n总时效：给药至肌颤搐总时效：给药至肌颤搐T1恢复恢复95%之间的时间之间的时间n恢复指数恢复指数:T1从基础值的从基础值的25%恢复到恢复到75%的时间的时间8肌松药和肌松监测 肌松药的代谢和清除途径肌松药的代谢和清除途径 肌松药肌松药肌松药肌松药 时效时效时效时效 代谢代谢代谢代谢 清除清除清除清除 肾脏肾脏肾脏肾脏 肝脏肝脏肝脏肝脏琥珀胆碱琥珀胆碱琥珀胆碱琥珀胆碱 超短超短超短超短 血浆胆碱酯酶血浆胆碱酯酶血浆胆碱酯酶血浆胆碱酯酶 2%2%无无无无米库氯铵米库氯铵米库氯铵米
7、库氯铵 短短短短 血浆胆碱酯酶血浆胆碱酯酶血浆胆碱酯酶血浆胆碱酯酶 5%5%无无无无Rapacuronium Rapacuronium 短短短短 3-OH 3-OH衍生物衍生物衍生物衍生物 20%20%未知未知未知未知(ORG9487)(ORG9488)(ORG9487)(ORG9488)维库溴铵维库溴铵维库溴铵维库溴铵 中中中中 肝脏肝脏肝脏肝脏(3040%)4050%5060%(3040%)4050%5060%罗库溴铵罗库溴铵罗库溴铵罗库溴铵 中中中中 主要经肝脏主要经肝脏主要经肝脏主要经肝脏 70%70%阿曲库铵阿曲库铵阿曲库铵阿曲库铵 中中中中 霍夫曼及酯水解霍夫曼及酯水解霍夫曼及酯水
8、解霍夫曼及酯水解 1040%1040%无无无无顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵 中中中中 霍夫曼及酯水解霍夫曼及酯水解霍夫曼及酯水解霍夫曼及酯水解 16%16%9肌松药和肌松监测 正常与肾衰患者肌松药药代学参数正常与肾衰患者肌松药药代学参数肌松药肌松药肌松药肌松药 血浆清除率血浆清除率血浆清除率血浆清除率 分布容积分布容积分布容积分布容积 清除半衰期清除半衰期清除半衰期清除半衰期 (ml/kg/min)(ml/kg)(min)(ml/kg/min)(ml/kg)(min)正常正常正常正常 肾衰肾衰肾衰肾衰 正常正常正常正常 肾衰肾衰肾衰肾衰 正常正常正常正常 肾衰肾衰肾衰肾衰三
9、碘季酚铵三碘季酚铵三碘季酚铵三碘季酚铵 1.2 0.24*240 280 132 750*1.2 0.24*240 280 132 750*双甲基筒箭毒双甲基筒箭毒双甲基筒箭毒双甲基筒箭毒 1.2 0.4*472 353 300 684*1.2 0.4*472 353 300 684*筒箭毒碱筒箭毒碱筒箭毒碱筒箭毒碱 2.4 1.5 250 250 84 132 2.4 1.5 250 250 84 132潘库溴铵潘库溴铵潘库溴铵潘库溴铵 74 20*148 236*97 475*74 20*148 236*97 475*哌库溴铵哌库溴铵哌库溴铵哌库溴铵 2.4 1.6*309 442*137
10、 263*2.4 1.6*309 442*137 263*杜什溴铵杜什溴铵杜什溴铵杜什溴铵 2.7 1.2*220 270 99 221*2.7 1.2*220 270 99 221*维库溴铵维库溴铵维库溴铵维库溴铵 3.2 2.6 510 471 117 149 3.2 2.6 510 471 117 149罗库溴铵罗库溴铵罗库溴铵罗库溴铵 2.9 2.9 207 264 71 97 2.9 2.9 207 264 71 97阿曲库铵阿曲库铵阿曲库铵阿曲库铵 6.1 6.7 182 224 21 24 6.1 6.7 182 224 21 24顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵
11、 293 254 4520 4650 30 34.2 293 254 4520 4650 30 34.2 米库氯铵米库氯铵米库氯铵米库氯铵 3.8 2.4*227 244 68 80 3.8 2.4*227 244 68 80 10肌松药和肌松监测缩短肌松药起效时间1,2n增加药物剂量n小剂量预注法n联合应用不同类型的肌松药1.Abdulatif M J Clin Anesth.1996 Aug;8(5):376-81 2.Naguib M Can J Anaesth.1994 Oct;41(10):902-7 11肌松药和肌松监测术中肌松维持n中时效肌松药（维库溴铵、阿曲库铵）最常用；n甾类
12、肌松药长时间应用有蓄积作用，起因于代谢产物的活性作用；n苄异喹晽类肌松药 长时间应用无蓄积反应。（Hoffman消除和酶解）12肌松药和肌松监测联合使用肌松药1n联合使用肌松药的原则：非去极化肌松药之间联合应用，先使用长效肌松药，后使用短效肌松药。n非去极化肌松药复合使用的临床意义：1.协同作用，使肌松药作用明显增加，减少肌松药用量；2.降低不良反应，减少组胺释放和心血管系统的影响；3.加快药物起效时间；4.降低病人的医疗费用，因有些肌松药合用，可降低用药量。1.Kim DW,Joshi GP,et al.Anesth Analg.1996 Oct;83(4):818-22.13肌松药和肌松监
13、测琥珀胆碱琥珀胆碱(Succinylcholine)n优点优点:起效快起效快,作用时间短作用时间短n缺点缺点:肌颤肌颤,肌肉疼痛肌肉疼痛,咬肌痉挛咬肌痉挛 升高眼内压和胃内压升高眼内压和胃内压 作用时间延长作用时间延长 高钾和心脏停搏高钾和心脏停搏 恶性高热恶性高热 过敏性休克过敏性休克 第二个剂量引起心动过缓第二个剂量引起心动过缓 14肌松药和肌松监测罗库溴铵罗库溴铵(Rocuronium)n中时效甾类中时效甾类nED95:0.3mg/kgn起效起效6090s,临床时效临床时效2540minn主要经肝胆清除主要经肝胆清除,少量经肾脏少量经肾脏n轻微解迷走作用轻微解迷走作用n无组胺释放无组胺释
14、放15肌松药和肌松监测顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵(Cisatracurium)n商品名商品名:赛机宁赛机宁(Nimbex)n分子式分子式:C65H82N2O18S2n分子量分子量:1243.49n阿曲库铵的十种同分异构体之一阿曲库铵的十种同分异构体之一(约占约占15%)16肌松药和肌松监测赛机宁(顺苯磺阿曲库铵)代谢途径顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵(赛机宁赛机宁)(Hofmann消除消除)N-甲基罂粟碱甲基罂粟碱(劳丹素劳丹素)单季铵盐丙烯酸盐单季铵盐丙烯酸盐(非特异性酯酶水解)单季铵乙醇单季铵乙醇丙烯酸丙烯酸(Hofmann消除消除)N-甲基罂粟碱甲基罂粟碱丙烯酸酯丙烯酸酯(酯酶水解)丙烯酸二羟基
15、乙醇Kisor DF,et al.Clin Pharmacokinet.1999;36(1):27-40.17肌松药和肌松监测Roc.Cis稳态分布容积（稳态分布容积（mkg-1）170 210110 200清除率（清除率（mlkg-1min-1）3.44 7清除半衰期（清除半衰期（min）70 8018 27蛋白结合率（蛋白结合率（%）25肾排泄（原型肾排泄（原型%）70霍夫曼消除（霍夫曼消除（%）80赛机宁赛机宁(顺苯磺阿曲库铵顺苯磺阿曲库铵)主要药代学参数主要药代学参数 Cis vs.Roc 闻大翔,欧阳葆怡，杭燕南主编.肌肉松弛药.上海:世界图书出版公司.,2007,36-3918肌松
16、药和肌松监测Ornstein E,et al.Anesthesiology.1996;84(3):520-5.青年组青年组老年组老年组P年龄（岁）年龄（岁）4257250.0001初始分布容积（初始分布容积（ml/kg）57.215.257.816.3NS稳态分布容积（稳态分布容积（ml/kg）10813126160.008清除率（清除率（mlkg-1min-1）4.60.85.00.9NS清除半衰期（清除半衰期（min）21.52.4 25.53.70.006N-甲基罂粟碱（甲基罂粟碱（ng/ml）205225NS赛机宁赛机宁(顺苯磺阿曲库铵顺苯磺阿曲库铵)主要药代学参数主要药代学参数 青年青年vs.老年老年()Cis-atracurium(NIMBEX)0.1 mg/kg19肌松药和肌松监测赛机宁(顺苯磺阿曲库铵)插管使用剂量顺式阿曲式阿曲库铵(赛机宁机宁)插管剂量插管剂量mg/Kg插管时间插管时间（sec）临床作用时间临床作用时间min成人成人（丙泊酚麻醉）（丙泊酚麻醉）3ED950.1512055（44-74）顺式阿曲式阿曲库铵(赛机宁机宁)插管剂量插管剂量mg/Kg阻滞阻滞9
