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1、糖尿病肾病诊断与治糖尿病肾病诊断与治疗新进展疗新进展糖尿病严重威胁人类健康Source:WHO and IDFSource:WHO and IDFSource:WHO and IDFSource:WHO and IDF 流行性日益加剧流行性日益加剧流行性日益加剧流行性日益加剧2000200020252025死亡死亡死亡死亡 3+million3+million3+million3+million截肢截肢截肢截肢 1+million1+million1+million1+million肾衰肾衰肾衰肾衰 500,000+500,000+500,000+500,000+失明失明失明失明 300,00
2、0+300,000+300,000+300,000+医疗开支医疗开支医疗开支医疗开支 USD USD USD USD 150+billion150+billion150+billion150+billion糖尿病每年给带来的影响糖尿病每年给带来的影响糖尿病每年给带来的影响糖尿病每年给带来的影响全全全全球球球球糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病患患患患者者者者（百百百百万万万万）2糖尿病肾病诊断与治疗新进展糖尿病肾病诊断与治疗新进展v糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一 v肾肾脏脏病病理理表表现现以以肾肾小小球球周周边边部部位位出出现现嗜嗜酸酸性性K
3、-W结结节节（糖糖尿尿病病性节段性肾小球硬化症）为特征，性节段性肾小球硬化症）为特征，v临床上可表现为蛋白尿、水肿、高血压、贫血、肾功能不全等临床上可表现为蛋白尿、水肿、高血压、贫血、肾功能不全等v在在美美国国和和欧欧洲洲许许多多国国家家，糖糖尿尿病病肾肾病病已已成成为为终终末末期期肾肾病病的的首首要要病因病因糖尿病肾病糖尿病肾病3糖尿病肾病诊断与治疗新进展糖尿病肾病诊断与治疗新进展vMogensen 将糖尿病肾病分为将糖尿病肾病分为5期期 v期期：肾肾小小球球高高滤滤过过期期，以以肾肾小小球球滤滤过过率率增增高高和和肾肾体体积积增增大大为特征为特征 v期期：正正常常白白蛋蛋白白尿尿期期，肾肾
4、小小球球已已出出现现结结构构改改变变，包包括括基基底底膜增厚和系膜基质增加，本期可伴有运动后白蛋白尿增加膜增厚和系膜基质增加，本期可伴有运动后白蛋白尿增加 v期期：早早期期糖糖尿尿病病肾肾病病期期，UAE持持续续高高于于20200g/min(相当于相当于30300m g/24h)v期：临床糖尿病肾病期或显性糖尿病肾病期，期：临床糖尿病肾病期或显性糖尿病肾病期，UAE200 g/min或持续尿蛋白或持续尿蛋白0.5g/d，为非选择性蛋白尿，为非选择性蛋白尿v期：肾功能衰竭期期：肾功能衰竭期 糖尿病肾病分期糖尿病肾病分期4糖尿病肾病诊断与治疗新进展糖尿病肾病诊断与治疗新进展1.1.糖尿病患者应该每
5、年常规进行糖尿病肾病的筛查。糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病的筛查。1 1型糖尿病在确诊型糖尿病在确诊5 5年年后进行初筛。后进行初筛。2 2型糖尿病型糖尿病确诊后确诊后应该立即开始筛查应该立即开始筛查。2.2.尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值（肌酐比值（ACRACR）增高时应）增高时应排除尿路感染排除尿路感染，并在接下来，并在接下来3636个个月收集月收集2 2次晨尿标本重复检测。次晨尿标本重复检测。3.33.3次尿标本检测结果有次尿标本检测结果有2 2次达到标准则可确诊次达到标准则可确诊。4.4.晨尿晨尿为最佳检测标本。为最佳检测标本。5.5.ACRACR 较单纯白蛋白测定更具早期诊断价值较
6、单纯白蛋白测定更具早期诊断价值。重视糖尿病肾病早期筛查重视糖尿病肾病早期筛查KDOQI.KDOQI Clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for diabetes and chronic kidney disease.Am.J.Kidney Dis.49,S12S154(2007).5糖尿病肾病诊断与治疗新进展糖尿病肾病诊断与治疗新进展6平均DM病程已超过超过 5年，年，出现微量白蛋白尿UAE 20 200 g/min（30300mg/24hr）即微量蛋白尿期，临床诊断为早期DKD伴有特异性视网膜病
7、变特异性视网膜病变，DKD诊断确定DM病人排除其他原因引起的肾脏损害，出现蛋白尿或肾功能不全即要考虑 DKD。糖尿病肾病糖尿病肾病 临床诊断临床诊断糖尿病肾病诊断与治疗新进展糖尿病肾病诊断与治疗新进展v患患者者有有无无糖糖尿尿病病视视网网膜膜病病变变也也很很重重要要，这这是是因因为为糖糖尿尿病病视视网网膜膜病变通常与糖尿病肾病并存，是糖尿病肾病的诊断线索病变通常与糖尿病肾病并存，是糖尿病肾病的诊断线索 v同同时时应应对对糖糖尿尿病病的的其其它它并并发发症症如如周周围围血血管管病病和和自自主主神神经经病病进进行行评评价价，因因为为这这些些病病变变也也经经常常与与糖糖尿尿病病肾肾病病变变并并存存，
8、并并与与升升高高的的发病率及死亡率有关发病率及死亡率有关 v肾组织病理学检查是诊断糖尿病肾病的唯一金指标肾组织病理学检查是诊断糖尿病肾病的唯一金指标其他其他7糖尿病肾病诊断与治疗新进展糖尿病肾病诊断与治疗新进展DKD基本病理改变分两种：弥漫性肾小球硬化弥漫性肾小球硬化结节性肾小球硬化结节性肾小球硬化 糖尿病肾病病理诊断糖尿病肾病病理诊断8糖尿病肾病诊断与治疗新进展糖尿病肾病诊断与治疗新进展Tervaert,T.W.et al.J.Am.Soc.Nephrol.21,556563(2010).糖尿病肾病的病理分类糖尿病肾病肾小球分类糖尿病肾病肾小球分类I类 轻度或非特异性的LM改变和基底膜增厚I
9、Ia类：轻度系膜扩张IIB类：重度系膜扩张III类：结节性硬化症IV类：晚期糖尿病肾小球硬化糖尿病肾病间质和血管的分类糖尿病肾病间质和血管的分类间质病变间质纤维化及肾小管萎缩血管病变小动脉玻璃样变大血管动脉硬化的存在Tervaert,T.W.et al.Pathologic classification of diabetic nephropathy.J.Am.Soc.Nephrol.21,556563(2010).9糖尿病肾病诊断与治疗新进展糖尿病肾病诊断与治疗新进展1 1、胱抑素C（cystatin c）胱抑素C.是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂,广泛存在于各种组织的有核细胞和体液中,是一种低分
10、子量、碱性非糖化蛋白质，分子量为13.3KD,由122个氨基酸残基组成。循环中的胱抑素c仅经肾小球滤过而被清除，是一种反映肾小球滤过率变化的内源性标志物,并在近曲小管重吸收，但重吸收后被完全代谢分解，不返回血液；因此，其血中浓度由肾小球滤过决定，而不依赖任何外来因素，如性别、年龄、饮食的影响，是一种反映肾小球滤过率变化的理想同源性标志物。研究显示CysC检出糖尿病肾病的灵敏度为40%，特异性为100%，因此有必要在诊断糖尿病而无证据有肾病患者中定期检测CysC浓度变化以观察其与糖尿病微血管病变的关系。Krolewski,A.S.et al.Serum concentration of cyst
11、atin C and risk of end-stage renal disease in diabetes.Diabetes Care 35,23112316(2012).糖尿病肾病早期生化指标研究新进展10糖尿病肾病诊断与治疗新进展糖尿病肾病诊断与治疗新进展2、hs-CRPhs-CRP是急性时相反应蛋白中最敏感的指标。正常人血清中hs-CRP含量极微。据报道hs-CRP与糖尿病患者微量清蛋白、内皮功能紊乱以及慢性低水平炎症相关联6。hs-CRP能通过影响内皮细胞使内皮功能受损，微血管病变会加速动脉硬化进展。hsCRP致DIN的可能发病机制为慢性炎症，慢性炎症可通过造成肾血管内细胞和系膜细胞
12、的损害等多种途径使肾脏损伤。在糖尿病及其并发症的发生、发展中，炎症反应起着重要的作用Hansen,T.K.et al.Association between mannose-binding lectin,high-sensitivity C-reactive protein and the progression of diabetic nephropathy in type 1 diabetes.Diabetologia 53,15171524(2010).11糖尿病肾病诊断与治疗新进展糖尿病肾病诊断与治疗新进展骨形态发生蛋白属于转化生长因子B(transforming growth fac
13、torB，TGF-B)超家族成员之一，它是一组具有类似结构的高度保守功能蛋白，主要表现在体内诱导骨和软骨形成。在链脲霉素诱导的糖尿病肾病大鼠中用免疫组化及RTPCR来检测蛋白的表达，结果表明在糖尿病肾病早期BMP-7表达增加Yeh CH，Chang CK，Cheng MF，et a1The antioxidative efect of bone morphogenetie protein-7 against high glucose-induced odatire stress in mesangial cellsBiochem Biophys Res Commun，2009，382(2)：2
14、92-2973、骨形态发生蛋白、骨形态发生蛋白(bone morphogenetic protein，BMP)12糖尿病肾病诊断与治疗新进展糖尿病肾病诊断与治疗新进展4、甘露糖结合蛋白-C(Mannose binding protein-C)l甘露糖结合蛋白(Mannose binding protein MBP)也称为甘露糖结合凝集素，是ca2+依赖型(C型)凝集素家族一员。l FinnDiane 试验对156名1型糖尿病患者进行研究，研究发现MBP-C随着蛋白尿的增加而显著增加Hovind,P.et al.Mannose-binding lectin as a predictor of m
15、icroalbuminuria in type 1 diabetes:an inception cohort study.Diabetes 54,15231527(2005).13糖尿病肾病诊断与治疗新进展糖尿病肾病诊断与治疗新进展u 转铁蛋白的等电点比白蛋白高。一般来说，具有较高等电点的蛋白质更易滤入肾小球囊。u 所以从理论上讲当肾小球发生损害时Tr要比Alb更早从尿中排出。u UTr既反映肾小球滤过功能，也反映了肾小管吸收功能的损害，可能是较UAlb更早地反映肾损害的标志物。5、转铁蛋白（Tr Tr）14糖尿病肾病诊断与治疗新进展糖尿病肾病诊断与治疗新进展6、Lp（a）在糖尿病患者中发现L
16、p（a）血清水平明显高于一般人群，Lp（a）水平的升高是糖尿病并发微血管病变、冠心病的一个重要因素，其作用方式与Lp（a）致动脉粥样硬化相似；研究显示DN早期LP（a）也是升高的。Makinen,V.P.et al.Sphingomyelin is associated with kidney disease in type 1 diabetes(The FinnDiane Study).Metabolomics 8,369375(2012).15糖尿病肾病诊断与治疗新进展糖尿病肾病诊断与治疗新进展16DKD DKD 治疗治疗（一）控制血糖（二）降压、降蛋白尿（三）降血脂，改善高凝状态（四）肾脏替代治疗16糖尿病肾病诊断与治疗新进展糖尿病肾病诊断与治疗新进展 HbA1C 7.0%餐前血糖 70130 mg/dl(3.97.2 mmol/l)餐后随机血糖 180 mg/dl(10.0 mmol/l)17 ADAADA指南指南(成人目标成人目标)Diabetes Care January 2013 36:S11-S6117糖尿病肾病诊断与治疗新进展糖尿病肾病诊断与治疗新进展严格控制血糖严格
