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1、类风湿关节炎的心脏表现类风湿关节炎(Rheumatoid Arthritis, RA) 是最常见的炎性关节炎。近年来，随着临床诊治水平 的显着提高，患者预后得到明显改善，但研究发现心 脏疾病仍是RA发病和死亡的主要原因之一。炎症在 RA发病和加速动脉粥样硬化中起着重要作用。我们就 RA的心脏表现做一综述。RA的心脏表现1. 心包受累心包炎是RA常见的心脏表现之一。虽然临床症状 显示仅少于15%的患者有心包炎，但超声心动图显示 20%-50%的患者心包受累。据尸检报道，20%-40%的 患者有心包炎，主要为纤维素性。心包炎常见于男性患者，尤其是血清类风湿因子 (Rheumatoid Factor
2、, RF)阳性、疾病严重或活动期 的患者。心包炎可为缩窄性或渗出性。心包积液常为 高蛋白、高乳酸脱氢酶、低葡萄糖，胆固醇结晶也可 见到。患者可出现胸痛或呼吸困难，可闻心包摩擦音。 心包疾病引起的血流动力学异常是罕见的，大约见于 5%的患者。心包炎并不总与关节炎平行，在极少数情 况下，血清阳性但无明显关节症状的RA患者有心包 炎。超声心动图、胸部CT或右心导管术可诊断心包受 累，胸部CT可显示心包炎、心包积液或心包钙化。治疗药物包括非甾体抗炎药（Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs ， NSAIDs）、糖皮质激素、 改变病情抗风湿药（disease-modify
3、inganti rheumatic drugs， DMARDs）和生物 DMARDs。生 物制剂治疗可减少RA关节外表现。出现心包炎的RA 患者使用生物制剂时应排除感染和肿瘤。血流动力学 异常的患者应进行手术治疗，但2年的病死率达100%。2. 心脏瓣膜受累虽然心脏瓣膜受累并不是RA的主要心脏表现，但 超声心动图显示无症状瓣膜受累比预期的患病率高。 二尖瓣最常受累，瓣膜增厚延伸至瓣环和瓣下结构。 瓣膜出现纤维化或结节，严重时可导致瓣膜关闭不全 或瓣膜破裂。经胸超声心动图研究显示，24%-39%的 患者出现无症状瓣膜病。经食管超声心动图研究显示， 无症状瓣膜病的发生率更高。Guedes等对30例
4、未知 心脏受累的RA患者进行经食管超声心动图检查，发现 24例（80%）患者有二尖瓣反流,10例（33%）患者有 主动脉瓣反流，7例（23%）患者有三尖瓣异常，2例 患者有二尖瓣结节，1例患者有主动脉瓣结节和11例(37%)患者有心肌病。一项荟萃分析显示，RA患者 瓣膜增厚和瓣膜钙化是对照者的4倍，瓣膜结节是对 照者的5倍。瓣膜钙化可反映冠状动脉粥样硬化性疾 病。3. 心肌病充血性心力衰竭(Congestive Heart Failure， CHF)在RA患者发病率增加，也是其死亡率增加的主 要原因之一，约20%的RA患者死于CHFO Nicola等对 575例RA患者和583例对照者随访30
5、年,RA患者CHF 患病率为34%,对照者为%。即使校正了人口统计、缺 血性心脏病和心血管危险因素，RA患者的CHF风险仍 增加。Myasoedova等对795例RA患者平均随访年， 92例患者发生CHF,血沉加快、RF阳性、关节外表现、 使用激素均是CHF的危险因素，即使校正了冠状动脉 疾病和其他传统心血管危险因素,RA仍是CHF的独立 危险因素。RAM脏受累，尤其会出现舒张功能障碍。经胸超 声心动图研究显示,RA患者舒张功能障碍检出率较一 般人群增加。Gonzalez-Juanatey等报道RA患者舒张 功能障碍高达66%,且大多数患者无临床症状。但尚 无确凿的证据表明舒张功能障碍与RA病
6、程或严重程 度相关。最近一项荟萃分析显示，最常见的超声心动 图异常是等容舒张期延长或E/A比值降低，也即是心 室舒张功能受损。大多数报道右心室舒张功能障碍或 肺动脉压升高。据尸检报道，心肌受累高达30%，且 大多数患者无临床症状。组织学上，心肌可呈弥漫性 或局灶性病变，可能是心肌肉芽肿或心肌坏死，也可 能是心肌纤维化。临床上进展为CHF的发生率较低。 Correa等报道有舒张功能障碍的RA患者2年进展为 CHF的发生率为，2年进展为有临床症状者占。一般人群舒张功能障碍会伴随左心室质量增加， 但有关RA患者的报道不一。Corrao等报道RA患者左 心室质量增加，而Giles等报道与年龄相匹配的非
7、RA 相比，RA患者左心室质量平均减少26 g或18%。左心 室质量与抗环瓜氨酸肽(Cyclic Citrullinated Peptide，CCP)抗体和生物抑制剂使用呈负相关。另 外，RA患者心肌组织有较高水平的瓜氨酸蛋白，提示 自身免疫能增加RA患者心脏功能障碍和心力衰竭。4. 心肌淀粉样变RA淀粉样蛋白沉积是长期未控制的炎症导致的。1970-1989年尸检161例RA患者中21%有淀粉样蛋白 沉积。1952-1991年尸检369例RA患者中30%有淀粉 样蛋白沉积，28%有心脏累及。应用腹部脂肪垫抽吸诊 断，发现7%-78%的RA患者有全身性淀粉样变。心肌 淀粉样变导致双心室扩大伴舒张功能障碍。淀粉样变 的发生率与炎症严重程度和持续时间有关。生物制剂, 尤其是肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF) 抑制剂，能逆转淀粉样蛋白沉积。5. 冠状动脉炎早期尸检报道显示，RA患者有冠状动脉血管炎的 比例高达20%，这些报道是在DMARDs治疗之前。冠状 动脉炎可导致心肌缺血或CHF。由于缺血性心脏病和 CHF常见于RA，因此鉴别血管炎很重要。心内膜活检 能辨别是血管炎还是动脉粥样硬化导致的心肌缺血。来源：中国心血管杂志
