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1、第五十章 泌尿、男生殖系统外科检查和诊断泌尿外科学(urology)是外科学的一门分支学科，专门研究和防治男性泌尿生殖道和女性泌尿道以及肾上腺的外科疾病。泌尿外科学与其他医学学科有很多交叉，一部分病人最初会表现出泌尿生殖系统疾病特有的症状和体征，而另一部分病人则不能提供直接的临床表现，所以泌尿外科医师和其他科的医师在诊治疾病方面有很多的联系和合作，泌尿外科医师可以在本学科范围内作出特定的诊断和治疗。近几年来，由于科学技术的进步，现代的检查和诊断方法得到快速发展，如B超、CT、MRI、内镜等，临床医师的诊断水平明显提高，但是，全面了解和掌握病史、体检，正确运用各种检查手段，对尽快确立诊断、积极采
2、取治疗措施仍然是十分重要的。第一节 泌尿、男生殖系统外科疾病的主要症状泌尿外科疾病的症状可以分为四类：与泌尿系统或男生殖系统直接有关，如血尿、阴囊肿块等；与其他器官系统相关的症状，如胃肠道症状、骨痛等；全身症状，如发热、体重减轻等；无明显的症状，仅仅在其他的检查中被发现，如巨大肾结石或肾肿瘤。绝大多数病人的症状源于泌尿、男生殖系统。本节重点叙述的内容，包括疼痛、排尿改变、尿液改变、男性性功能症状等。疼痛 为常见的重要症状。因为泌尿、男生殖系统的实质性器官炎症使器官肿胀，包膜受牵张，病变的器官就发生疼痛。而空腔器官梗阻造成的平滑肌痉挛或肿瘤侵犯邻近神经亦能导致疼痛。放射痛更为多见。1肾和输尿管痛
3、 肾及其包膜受脊髓的胸，。腰-的感觉神经支配，上段输尿管的神经支配和肾的神经支配相类似。当患肾使肾包膜扩张或炎症或者收集系统扩张时，都会发生肾和输尿管痛。由患肾所致的疼痛一般为钝痛，呈持续性，疼痛区域主要在肋脊角；也可以为锐痛，通常在胁腹部，并伴有向腹股沟及同侧睾丸或腰椎方向的放射痛。由肾盂输尿管连接处或输尿管急性梗阻、输尿管扩张引起的疼痛，为肾绞痛(renal colic)。其特点是绞痛，呈阵发性，剧烈难忍，辗转不安，大汗，伴恶心、呕吐。上段输尿管疾病引起的疼痛与肾疾病引起的疼痛发生部位类同，而下段输尿管疾病引起的疼痛通常表现为膀胱、阴茎或尿道的疼痛。肾绞痛间歇期可无任何症状。2膀胱痛 由于
4、急性尿潴留所致膀胱过度扩张，疼痛发生于膀胱附近的耻骨上区域。但慢性尿潴留即使膀胱平脐，亦可不引起疼痛，或略感不适。由于膀胱感染，疼痛常呈锐痛、烧灼痛，在男性通常放射至尿道阴茎部的远端，而女性则放射至整个尿道。3前列腺痛 由于急性炎症可引起会阴、直肠、腰骶部疼痛，有时可牵涉及耻骨上区、腹股沟区及睾丸。4阴囊痛 由睾丸或附睾病变引起，包括外伤、精索扭转、睾丸或附睾附属物扭转以及感染，附睾炎为最多见。睾丸扭转(testicular torsion)和急性附睾炎时，可引起阴囊剧烈疼痛。睾丸痛亦可由于肾绞痛或前列腺炎症放射引起。鞘膜积液(hydroceIe)、精索静脉曲张(varicocle) 和睾丸肿
5、瘤(testicular tumor)通常也有阴囊不适的症状如坠胀, 多数病人疼痛并不严重。排尿改变1尿频(frequency) 病人感到有尿意的次数明显增加，严重时几分钟排尿一次，每次尿量仅几毫升。正常人膀胱容量男性约400 ml，女性约500 ml。一般白天排尿46次，夜间01次。尿频由泌尿、生殖道炎症、膀胱结石、肿瘤、前列腺增生等原因引起。由于炎性水肿或膀胱伸缩力降低可以引起膀胱容量减少，或者由于膀胱排空障碍导致持续性尿潴留而引起膀胱有效容量减少。若排尿次数增加而每次尿量并不减少，甚至增多，可能为生理性如饮水量多、食用利尿食物，或病理性如糖尿病、尿崩症或肾浓缩功能障碍等所致。有时精神因素
6、亦可引起尿频。夜尿指夜间尿频，常见于前列腺增生症。2尿急(urgency) 有尿意即迫不及待地要排尿而难以自控，但尿量却很少。常与尿频同时存在。当膀胱功能和容量正常时，因环境条件不许可，有尿意时可延迟排尿。但膀胱炎症或膀胱容量过小、顺应性降低时，则难以自控。亦可见于无尿路病变的焦虑病人。3尿痛(dysuria) 排尿时感到尿道疼痛，可以发生在尿初、排尿中、尿末或排尿后。疼痛呈烧灼感，与膀胱、尿道或前列腺感染有关。在男性多发生于尿道远端，女性发生于整个尿道。尿频、尿急、尿痛常同时存在，三者合称为膀胱刺激征。4排尿困难(diffictllty of urination) 包含排尿踌躇(urinar
7、y hesitancy)、费力(straining)、不尽感、尿线无力(decreased force of urination)、分叉、变细、滴沥(dribbling)等。由膀胱以下尿路梗阻所致。排尿踌躇指排尿开始时间延迟。排尿费力是用增加腹内压以启动排尿的过程。排尿不尽感是指病人排尿后仍感到膀胱内有尿液未排出。尿流分叉为尿流形成双股状或散射状。排尿变细是由于尿流阻力的增加。排尿滴沥是指排尿完毕后仍有少量尿液从尿道口滴出。5尿流中断(interruption of urillary strearn) 排尿中突发尿流中断伴疼痛，疼痛可放射至远端尿道，大多是由于膀胱结石在膀胱颈部形成球状活塞，阻
8、断排尿过程而引起的。6尿潴留(urinary retention) 分急性和慢性两类。急性尿潴留见于膀胱出口以下尿路严重梗阻，突然不能排尿，使尿液滞留于膀胱内。腹部、会阴部手术后不敢用力排尿，常会发生。慢性尿潴留见于膀胱颈部以下尿路不完全性梗阻或神经源性膀胱。临床上表现为排尿困难，耻骨上区不适，严重时出现充盈性尿失禁。7尿失禁(incontinence)为尿不能控制而自行流出。尿失禁可分为以下四种类型：(1)真性尿失禁：又称完全性尿失禁，指尿液连续从膀胱中流出，膀胱呈空虚状态。常见的原因为外伤、手术或先天性疾病引起的膀胱颈和尿道括约肌的损伤。还可见于女性尿道口异位、膀胱阴道瘘等。(2)假性尿失
9、禁：又称充盈性尿失禁，指膀胱功能完全失代偿，膀胱过度充盈而造成尿不断溢出。见于各种原因所致的慢性尿潴留，膀胱内压超过尿道阻力时，尿液持续或间断溢出。(3)急迫性尿失禁：严重的尿频、尿急而膀胱不受意识控制而发生排空，通常继发于膀胱的严重感染。这种尿失禁可能由膀胱的不随意收缩引起。(4)压力性尿失禁：当腹内压突然增高(咳嗽、喷嚏、大笑、屏气等)时，尿液不随意地流出。这是由于膀胱和尿道之间正常解剖关系的异常，使腹压增加，传导至膀胱和尿道的压力不等，膀胱压力增高而没有相应的尿道压力增高。另外，也与盆底肌松弛自关。主要见于女性，特别是多次分娩或产伤者，偶见于尚未生育的女子。8漏尿(1eakage of
10、urine) 指尿不经尿道口而由泌尿道瘘口中流出，如输尿管阴道瘘、膀胱或尿道阴道瘘、脐尿道瘘、先天性输尿管异位开口及膀胱外翻等。病人经阴道漏尿时常自称尿失禁，应予以鉴别。9遗尿(enuresis) 除正常自主性排尿外，睡眠中无意识地排尿。新生儿及婴幼儿为生理性，3岁以后除功能性外，可因神经源性膀胱、感染、后尿道瓣膜等病理性因素引起，应予泌尿系统检查。尿液改变1尿量无尿和少尿是由肾排出量减少引起的，而导致尿量减少，可有肾前性、肾性和肾后性因素。因此，所有这些病人必须首先排除由于输尿管或尿道梗阻而引起的无尿或少尿。每日尿量少于100 m1为无尿，少于400 ml为少尿。多尿是指尿量多于一天尿量的正
11、常值，正常人24小时尿量为10002000 m1。多尿的病人每日尿量可达30005000 ml。2尿的肉眼观察(1)混浊尿：尿液看上去很混浊，常见有晶体尿(crystalluria)、磷酸盐尿(phosphaturia)、脓尿(pyuria)、乳糜尿(chyluria)等。晶体尿是尿中有有机或无机物质沉淀、结晶，可见于尿中盐类呈过饱和状态时。磷酸盐尿是由于磷酸盐在碱性尿中沉淀而形成，通常见于餐后或大量饮用牛奶后，可间歇发生。脓尿是由于尿液中含大量白细胞，是泌尿系感染的表现。乳糜尿呈乳白色，由于尿液中混有淋巴液，也可混有大量蛋白或血液。(2)气尿(pneumaturia)：指排尿同时有气体与尿液
12、一起排出。提示有泌尿道一胃肠道瘘存在，或有泌尿道的产气细菌感染。(3)血尿(hematuria)：尿液中含有血液，根据血液含量的多寡可分为肉眼血尿和镜下血尿。肉眼血尿(gross hematuria)为肉眼能见到血色的尿，一般在1000 m1尿中含1 ml血液即呈肉眼血尿。镜下血尿(microscopic hematuria)为借助于显微镜见到尿液中含红细胞。一般认为新鲜尿离心后尿沉渣每高倍镜视野红细胞3个即有病理意义。须注意，血尿是泌尿系统疾病重要的症状之一，往往是疾病的一个危险信号，但血尿程度与疾病严重性不成比例。血尿伴有或无疼痛是区别良恶性泌尿系疾病的重要因素，血尿伴排尿疼痛大多与膀胱炎
13、或尿石症有关，而无痛性血尿除非另有其他的证据，否则提示泌尿系肿瘤。泌尿道出血可能的原因可以从血尿出现在排尿过程的不同阶段来探究。肉眼血尿可分为初始血尿、终末血尿和全程血尿：初始血尿(initial hematuria)见于排尿起始段，提示尿道、膀胱颈部出血；终末血尿(terminal_hematurja)见于排尿终末段，提示后尿道、膀胱颈部或膀胱三角区出血；全程血尿(total hematruia)见于排尿全过程，提示出血部位在膀胱或其以上部位。血尿色泽因含血量、尿pH及出血部位而异。来自肾、输尿管的血尿或酸性尿，色泽较暗；来自膀胱的血尿或碱性尿，色泽较鲜红。严重的血尿可呈不同形状的血块，蚯蚓
14、状血块常来自肾、输尿管的血尿，而来自膀胱的血尿可有大小不等的血块。须注意，尿液呈红色并不都是血尿。有些药物、食物能使尿液呈红色、橙色或褐色，如大黄、酚酞、利福平、四环素族、酚红、嘌呤类药物等。有些药物能引起血尿，如环磷酰胺、别嘌呤醇、肝素及双香豆素等。由于严重创伤、错误输血等使大量红细胞或组织破坏，导致血红蛋白或肌红蛋白尿。由前尿道病变出血或邻近器官出血，滴入尿液所致，并非血尿。尿道分泌物(urethral discharge) 大量粘稠、黄色的脓性分泌物是淋菌性尿道炎的典型症状。少量无色或白色稀薄分泌物为支原体、衣原体所致非淋菌性尿道炎而引起。慢性前列腺炎病人在晨起排尿前或大便后尿道口出现少
15、量乳白色、粘稠分泌物。血性分泌物提示尿道癌。须注意，尿道分泌物的性质与相关的症状以及性行为常有关。男性性功能症状 根据临床表现可有性欲改变、勃起功能障碍(erectile dysfunc。tion，ED)、射精障碍(早泄、不射精和逆行射精)等。最常见为勃起功能障碍和早泄。勃起功能障碍(ED)指持续或反复不能达到或维持足够阴茎勃起以完成满意的性生活。早泄(premature)指性交时阴茎能勃起，但不能控制射精，阴茎插入阴道前或刚插入即射精。勃起功能障碍可因精神心理因素、血管病变、神经病变、内分泌疾病、药物及全身疾病引起。血精(hematosper。mia)为精液中含有血液，通常继发于精囊的良性充
16、血或感染。第二节 泌尿、男生殖系统外科检查体检仔细询问病史，了解病人的症状决定了下一步体检内容。除全面系统的全身检查外，泌尿生殖系统的体检仍要用到望、触、叩、听这四种基本的检查方法。每一种方法对于评价某一器官正常与否均有意义。1肾检查 望诊：病人面向前站立或坐直，检查者位于病人的后方，面向需检查的部位。脊柱侧凸很明显，这往往与由于炎症引起的腰肌痉挛有关。肋脊角、腰部或上腹部隆起常提示有肿块存在。胁腹部水肿往往提示有潜在的炎症存在。触诊：肾双手触诊法见图501。病人仰卧位，检查者左手置于肋脊角并向上托起胁腹部，右手在同侧肋缘下进行深部触诊。触诊过程中嘱病人慢慢地深呼吸。肾随呼吸上下移动。正常肾一般不能触及，有时在深呼吸时刚能触及右肾下极。这种方法在小儿和偏瘦的成人中常成功。大的肿块也有可能扪及。疑有肾下垂时，应取立位或坐位检查。叩诊：
