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独山镇中心小学“关爱留守儿童”活动农村留守儿童调查问卷A、基本情况：性别：男 女年龄：06岁614岁 1418岁B、家庭生活环境：1、你家打工的情况是？父亲外出打工 母亲外出打工 父母双方都外出打工2、你与谁住在一起？父亲 母亲 爷爷、奶奶、外公、外婆 叔叔、姑姑等上辈 只有自己 其他C、学习情况：1、你上课迟到过吗？偶尔 有时 经常 没有2、你逃过课吗？偶尔 有时 经常 没有3、你打过架吗？偶尔 有时 经常 没有4、你在学校的成绩如何？中等以上 中等以下5、是否有厌学情绪？偶尔 有时 经常 没有6、课外有没有进行学习辅导？偶尔 有时 经常 没有7、是否经常干农活和家务活？偶尔 有时 经常 没有D、心理状况：1、当你遇到困难了你告诉谁？闷在心里、写日记或不知道告诉谁 告诉监护人或老师 其他2、父亲（或母亲）不在家的生活，你是怎样认为的？不适应 孤独无助 无所谓3、如果父母中一个要外出，你多想谁留在身边？母亲 父亲4、你对父母外出打工是怎么想的？理解 不希望父母外出打工5、你想念在外打工的父母吗？想念 不怎么想念
