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1、护理质量持续改进护理质量持续改进主要内容主要内容一、一、护护理理质质量管理的概念量管理的概念二、二、护护理理质质量建量建设设的依据的依据三、三、护护理理质质量建量建设设体系的构建体系的构建四、四、护护理理质质量管理的方法量管理的方法2护理质量持续改进概念概念 是指按照是指按照护护理理质质量形成量形成过过程和程和规规律，律，对对构成构成护护理理质质量的各个要素量的各个要素进进行行计计划、划、组织组织、协调协调和控制，和控制，以保以保证护证护理服理服务务达到达到规规定的定的标标准准和和满满足服足服务对务对象需要的活象需要的活动过动过程程3护理质量持续改进质质量建量建设设依据依据等等级级医院医院评审
2、标评审标准准十三五十三五规规划划护护理管理理管理规规范范优质护优质护理理指指导导意意见见依据依据4护理质量持续改进质质量管理的第一步：量管理的第一步：质质量建量建设设5护理质量持续改进构建构建护护理理质质量建量建设设体系体系建立建立护护理理质质量的量的标标准准评评价体系价体系有效的管理活有效的管理活动动达到达到质质量不断持量不断持续续提升提升体体现现PDCA循循环过环过程，没有程，没有终终止止6护理质量持续改进持持续续改改进过进过程程P即即planD即即doC即即checkA即即actionPDCA7护理质量持续改进护护理理质质量建量建设设六要素六要素 组织组织建建设设（包括医院、（包括医院、
3、护护理部和理部和临临床科室床科室3个个层层面的管理面的管理组织组织，即医院，即医院质质量管理委量管理委员员会、会、护护理理质质量管理委量管理委员员会、会、科室三科室三级质级质控网）控网）文化建文化建设设（安全文化、（安全文化、质质量管理及量管理及风险风险管理文化）管理文化）制度建制度建设设（护护理核心制度、不良事件上理核心制度、不良事件上报报制度、制度、护护士教士教育培育培训训制度）制度）标标准建准建设设（广（广东东省三大省三大规规范、范、专专科科护护理十大安全理十大安全质质量目量目标标、综综合医院合医院评审标评审标准、准、护护理常理常规规、护护理指引、理指引、护护理理质质量量标标准）准）素素
4、质质及能力建及能力建设设（护护士分士分层级层级培培训训、专业护专业护士核心能力士核心能力培培训训）环环境建境建设设（五常法管理运用（五常法管理运用）8护理质量持续改进护护理理质质量管理量管理组织组织 护护理理质质量管理系量管理系统统包括医院、包括医院、护护理部和理部和临临床科室床科室3个个层层面面的管理的管理组织组织，即医院，即医院质质量管理委量管理委员员会、会、护护理理质质量管理委量管理委员员会、科室三会、科室三级质级质控网。控网。护护理理质质量管理委量管理委员员会包括会包括项项目管理小目管理小组组、专业专业委委员员会等，会等，小小组组成成员员由由护护士士长长和和专专科科护护士士组组成，小成
5、，小组组根据根据专项质专项质量量调调研或研或检查检查和数据分析和数据分析报报告，开展告，开展项项目管理或目管理或专项质专项质量改善量改善活活动动。临临床科室三床科室三级质级质控网由控网由护护士士长长、专专科科护护士、士、护护理理组长组长和和责责任任护护士士组组成，成，护护士士长长是是护护理理单单元第一元第一质质量量责责任人，一任人，一级质级质控由控由责责任任护护士士负责负责完成，二完成，二级质级质控有控有护护理理组长组长完成，三完成，三级级质质控由控由护护士士长长/专专科科护护士士负责负责完成。完成。9护理质量持续改进质质量量监监察与察与评评价价质质量量监监察方式包括察方式包括访谈访谈、实实地
6、地查查看、看、查查文件文件记录记录等等 监监察形式察形式自我自我监监察（自我察（自我质质量保量保证证，自我，自我质质控）控）他人他人监监察（即察（即护护理理质质控、控、质质量量监监察，包括跨部察，包括跨部门监门监察、察、外来者外来者监监察）察）监监察以追踪察以追踪检查进检查进行行包括包括护护理理标标准是否完善，是否按准是否完善，是否按标标准准实实施及其成效，施及其成效，监监察成效体察成效体现现在在护护士完成技士完成技术质术质量的效果、患者量的效果、患者结结局局10护理质量持续改进质质量量监监察与察与评评价价质质量量评评价指价指标标 护护理工作理工作质质量指量指标标（即（即2014年医院年医院临
7、临床床护护理理质质量量管理与控制指管理与控制指标标37项项、护护理工作理工作质质量指量指标标5项项）护护理工作效率指理工作效率指标标（包括（包括护护士人数、床士人数、床护护比、收比、收治患者数、床位使用率、床位周治患者数、床位使用率、床位周转转次数、重症次数、重症护护理日均数及重症理日均数及重症护护理率、健康教育合格率等）理率、健康教育合格率等）11护理质量持续改进质质量量监监察与察与评评价价质质量量评评价内容和方法价内容和方法 结结构构质质量量评评价（包括价（包括质质量管理量管理结结构、构、护护理理单单元元设设施、施、环环境、境、护护士数量、有无建立士数量、有无建立护护理技理技术规术规范、范
8、、专专科科护护理服理服务标务标准、工准、工作制度作制度执执行情况等）行情况等）过过程程质质量量评评价（包括价（包括执执行医嘱准确、行医嘱准确、观观察病情及治察病情及治疗疗效果及效果及时时程度、程度、护护理理记录记录及及时时准确、准确、护护理程序理程序规规范等）范等）终终末末质质量量评评价（包括价（包括护护理不良事件理不良事件发发生率、医院感染生率、医院感染发发生率、生率、患者患者对对医医护护人人员员工作工作满满意度、社会意度、社会对对医医疗疗服服务满务满意度意度等。等。12护理质量持续改进护护理理质质量管理方法量管理方法 PDCA循循环环、FMEA（失效模式与效（失效模式与效应应分析分析法）、
9、法）、RCA（根本原因分析法）、（根本原因分析法）、QCC（品管圈活（品管圈活动动）、五常法管理等）、五常法管理等13护理质量持续改进临临床床质质量建量建设设活活动动1、建立本底数据、建立本底数据2、确定目、确定目标值标值（基（基线值线值）3、分析、分析资资料料4、改善流程指引、改善流程指引5、跟、跟进实际进实际落落实实情况情况14护理质量持续改进确立目确立目标值标值2014年基年基础护础护理理质质量指量指标标基准控制基准控制线线（例数）（例数）5024301016护理质量持续改进 质质量指量指标计标计算方式算方式指标名称获得性压疮发生率跌倒发生率中心静脉导管相关感染率经外周中心静脉导管（PI
10、CC）相关感染率参考数值0.53%1.50.5计算方式压疮发生例数/全年住院病人数跌倒数/全年总床日数感染数/置管日数感染数/置管日数出处中国压疮治疗网浙大附属邵逸夫医院美国CDC标准美国CDC标准3.1-7.4美国CDC标准导尿管相关感染率（CAUTI）洗手依从性非计划性拔管感染数/置管日数每周随机选取样本护理单元，观察1d的上午、下午各4h，统计实际洗手人次与应洗手人次之比，收集各护理单元每月洗手液的消耗量脱管数/置管数统计发生率、重置率和不良后果发生率17护理质量持续改进指标名称参考数值院内获得性压疮发生率0.14%VAP2.8CAUTI6.92CRBSI1.29PICC相关感染率0.2
11、3针刺伤（护士）1.27%针刺伤（护生）2.80%了解其他医院了解其他医院质质量指量指标标（浙大邵逸夫医院）（浙大邵逸夫医院）18护理质量持续改进对负对负性事件的理解和分析性事件的理解和分析 三三级综级综合医院合医院评审标评审标准准实实施施细则细则要求（要求（P89）有主有主动报动报告医告医疗疗安全（不良）事件的制度与工作流程安全（不良）事件的制度与工作流程（）1、有医、有医疗疗安全不良事件的安全不良事件的报报告制度与流程告制度与流程 2、有、有对员对员工工进进行不良事件行不良事件报报告制度的教育和培告制度的教育和培训训 3、有途径便于医、有途径便于医务务人人员报员报告医告医疗疗安全（不良）事
12、件安全（不良）事件 4、每百、每百张张床位年床位年报报告告10件件 5、医、医务务人人员对员对不良事件不良事件报报告制度的知告制度的知晓晓率率100%19护理质量持续改进不良事件的分不良事件的分级级与分与分类类 级级事件（警告事件）事件（警告事件）非非预预期的死亡，或是非疾病自然期的死亡，或是非疾病自然进进展展过过程中造成永久性程中造成永久性功能功能丧丧失，如造成重度残疾、甚至患者死亡的失，如造成重度残疾、甚至患者死亡的 级级事件（不良后果事件）事件（不良后果事件）在疾病医在疾病医疗过疗过程中是因程中是因诊疗诊疗活活动动而非疾病本身造成的患而非疾病本身造成的患者机体与功能者机体与功能损损害，如
13、造成患者器官害，如造成患者器官组织损伤导组织损伤导致一般致一般功能障碍的功能障碍的 级级事件（未造成后果事件）事件（未造成后果事件）虽虽然然发发生了生了错误错误事事实实，但未，但未给给患者机体与功能造成任何患者机体与功能造成任何损损害的害的 级级事件（事件（隐隐患事件）患事件）由于及由于及时发现错误时发现错误，未形成事，未形成事实实20护理质量持续改进不良事件的分不良事件的分级级与分与分类类 一、一、药药物事件：物事件：二、跌倒事件：二、跌倒事件：三、医三、医疗处疗处置事件：置事件：医疗、检查、治疗及护理过程中的异常事件 四、四、输输血事件：血事件：自医嘱开立备血输血过程的所有异常事件。五、手
14、五、手术术事件：事件：围手术期发生的异常事件，包括麻醉事件。六、其他事件：六、其他事件：治安事件、公共意外事件21护理质量持续改进质质量分析，量分析，寻寻求求更好解决方法更好解决方法22护理质量持续改进人人机机物物法法环环问题问题/特性特性/结结果果人机物法人机物法环图环图按照按照PDCA循循环环针对选针对选定的改善定的改善项项目运用目运用头脑风头脑风暴法展开特性要暴法展开特性要因分析，从人、因分析，从人、机、法、物、机、法、物、环环等等进进行分析，找行分析，找出出导导致致问题问题的根的根本原因。本原因。23护理质量持续改进落落实实持持续续改善改善计计划方法划方法 开展品开展品质质管理圈活管理
15、圈活动动 重重视护视护士的教育士的教育训练训练（组织护组织护理理业务查业务查房、房、个案分享、疑个案分享、疑难难病例病例讨论讨论、专题专题学学习习）；）；24护理质量持续改进落落实实持持续续改善改善计计划方法划方法实实施施临临床三床三级质级质控控 一一级质级质控由控由责责任任护护士士负责负责完成，遵循患者安全完成，遵循患者安全质质量目量目标标/技技术规术规范和指引范和指引/执执行医嘱行医嘱/执执行核心工作制度，把行核心工作制度，把检查标检查标准准转转化化为为常常态态化和化和职责职责化化 二二级质级质控有控有护护理理组长组长完成，重点是完成，重点是评评估估质质控关控关键环节键环节，通，通过查过查
16、房、房、检查检查、指、指导导、示范等、示范等实实施施质质控，并控，并监监控指引或控指引或标标准准执执行行 三三级质级质控由控由护护士士长长/专专科科护护士士/护护理部理部质质量管理委量管理委员员会完成，会完成，重点是建立重点是建立监监管管标标准和准和质质控控标标准，通准，通过业务查过业务查房、行政房、行政查查房、房、检查检查、指、指导导等等实实施施质质控，定期控，定期对对指引和指引和标标准准进进行更新）行更新）25护理质量持续改进重重临临床床改模式改模式建机制建机制强强内涵内涵心中有心中有标标准、以患者感受、准、以患者感受、护护理成效、患者安全衡量理成效、患者安全衡量质质量的高低量的高低26护理质量持续改进临临床一床一线线生生产产力的力的补补充充床床边边工作模式条件的工作模式条件的创创造造12人才培育与人才培育与优优化化专专科活力科活力焕发焕发3427护理质量持续改进设设立一个愿景：立一个愿景：患者患者满满意、意、护护士士发发展、社会尊重展、社会尊重凝凝练练一种文化：一种文化：尊重生命、和尊重生命、和谐护谐护患患形成一个形成一个护护理服理服务务品牌：品牌：服服务务无止境无止境 质质量无
