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1、受理编号： 公司编码： 粤5166182 广东省药物零售公司GSP认证申请书申请单位： （公章）填报日期： 12月07日 受理日期： 填 报 说 明1认证申请书应使用原件，用钢笔填写，内容应精确、完整，不得涂改和复印。2报送认证申请书及其他申报状况表时，按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称状况，应附执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件。3认证申请书以外的其他申报资料，应使用A4型纸张打印，标明目录及页码并装订成册。公司名称经营地址邮 编经营范畴经营方式经济性质职工人数开办时间12月07日上年销售额（万元）法定代表人(公司负责人)职务执业药师或技术职称公司质量负责人职务执业药师或技术职称
2、质量管理部门负责人职务执业药师或技术职称联 系 人联系电话传真电话企业基本情况 (公司公章)地市级药品监督管理部门初审栏一年内有无违规经营或经销假劣药物问题经销假劣药物问题的阐明及审查成果审查意见经办人： 年 月 日（公章）形式审查经办人：地市级药品监督管理部门受理意见 经办人： 年 月 日（公章）GSP认证申报资料初审表申报公司：审查项目审查成果一、药物经营许可证和营业执照复印件二、公司实行GSP状况自查报告三、公司负责人、质量管理、验收、营业人员状况表四、公司药物经营质量管理制度目录五、公司非因违法违规而销售假劣药物的阐明审查人： 审查日期： 年 月 日注：本表由初审部门根据审查成果填写。“审查成果”栏根据实际状况填写“合格”或“合理缺项”。公司负责人、质量管理、验收、营业人员状况表填报单位:（公章） 填报日期：12月07日序号姓名职务学历所学专业与否为执业药师技术职称备注注：1报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。2表中的公司质量负责人应在备注栏中注明。制度目录 自查报告
