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1、(word完整版)慢性阻塞性肺疾病(诊疗记录全过程)入院记录姓名：*出生地：性别:男民族：汉族出生日期:1933.07。12联系地址：*职业:退休病史陈述者：本人入院时间：2011。02。07书写医师：主 诉：反复咳嗽、咳痰10余年，再发伴胸闷、气促1天.现病史：患者于10年前开始反复出现,受凉后咳嗽、咳痰,呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳，痰为白色粘液痰,量多，易咳出，伴乏力、胃纳差（饭量约平时1/3）.无畏寒、发热、肌肉酸痛，无盗汗,无头痛、头晕,无鼻塞、流涕，无胸痛、心悸，无恶性、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急及肉眼血尿，无四肢麻木及活动不利。病情慢性迁延，以冬春季节好发.5年前患者出现活动
2、后（平路快不走或上楼时）胸闷、气促，休息后稍有缓解，多次在当地卫生院输液抗炎及平喘治疗，及抗心衰治疗后均能有好转.期间多次在本院治疗,末次本院住院时间为 2010/12/62010/12/24，诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性发作期、冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能3级。好转出院，院外使用“阿斯美胶囊，舒利迭等药物，病情不稳定,1天前，患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显,休息后不能缓解，今日由家人送来本院,拟“慢支急发”收入本科进一步治疗。 起病来,神志清、精神软，胃纳差，无明显消瘦，大小便外观正常 既往史：患者过去体质一般。有磺胺类过敏史，表现为皮
3、肤骚痒，有高血压史10余年，长期口服缬沙坦胶囊，每天一次、无糖尿病史、心脏病史、肾病史;无肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史；无手术史；无重大外伤史；无输血史；无中毒史;无长期用药史；无可能成瘾药物。疫苗接种史不详。 个人史： 出生于*，退休,初中学历，并成长和长期居住于此。无疫区居留史。无冶游史。无饮酒习惯。无吸烟习惯.无长期毒物粉尘及放射性物质接触史。婚姻和睦。 月经史：男婚育史:患者于26岁结婚，配偶身体健康。育有2子1女，子女健康。家族史：父亲已故，死因：不详。母亲已故，死因:不详。兄弟姐妹健康状况：健康。患者否认二系三代有遗传病史.患者否认有遗传倾向的疾病，无类似疾病史。 补充及专
4、科情况T:37.2 P：88次/分 R：28次/分 BP：110/68mmHg，慢性面容，神志清，精神软,对答切题，口唇稍有发绀,颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中,桶状胸，语颤减弱，叩诊过清音,两肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音;心音中等、心律齐，无杂音；腹平软，肝脾肋下未及,全腹无压痛，未扪及包块，移动性浊音阴性；四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。 辅助检查：暂缺初步诊断：修正诊断:1。慢性阻塞性肺疾病急性发作期 1.慢性阻塞性肺疾病急性发作期 2.慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能3级 2。慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能3级
5、 3.高血压病3级,极高危3.高血压病3级，极高危 医师签名：医师签名：日 期:2011.02.07日 期：2011。02.08病程记录日期：首次病程记录患者*,男，78岁，退休， 因“反复咳嗽、咳痰10余年，再发伴胸闷、气促1天入院.病例特点：患者于10年前开始反复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳，痰为白色粘液痰,量多,易咳出，伴乏力、胃纳差（饭量约平时1/3)。病情慢性迁延，以冬春季节好发。5年前患者出现活动后（平路快不走或上楼时）胸闷、气促，休息后稍有缓解，多次在当地卫生院及本院输液抗炎及平喘治疗，及抗心衰治疗后均能有好转.本院诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性发作期、慢性肺
6、源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能3级。昨日，患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄粘液痰，量多,不易咳出,伴胸闷气促，活动时明显，休息后不能缓解,由家人送来本院，急诊拟“慢支急发”收入本科进一步治疗。 既往史：无手术史，有磺胺类药物过敏史。入院体格检查T：36.4 P：72次/分 R：20次/分 BP：110/68mmHg,神志清，精神软，对答切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈,浅表淋巴结未及肿大；气管居中,两肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音;心音中等、心律齐,无杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，未扪及包块，移动性浊音阴性;四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。入院
7、辅助检查暂缺初步诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期 2、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能3级 3.高血压病2级。诊断依据：1.患者，男,78岁。2。因“反复咳嗽、咳痰10余年，再发伴胸闷、气促1天入院，10余年前开始反复出现,受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳,痰为白色粘液痰,量多,易咳出，伴乏力、胃纳差（饭量约平时1/3)。病情慢性迁延,以冬春季节好发。5年前患者出现活动后（平路快不走或上楼时）胸闷、气促，休息后稍有缓解,多次在当地卫生院及本院输液抗炎及平喘治,及抗心衰治疗后均能有好转。本院诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性发作期、冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能3
8、级”。昨日，患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄粘液痰，量多，不易咳出,伴胸闷气促,活动时明显，休息后不能缓解，来本院,3。既往史：无手术史，有磺胺类药物过敏史。4.入院体格检查：T：36.4 P：72次/分 R:20次/分 BP：110/68mmHg，神志清，精神软，对答切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音;心音中等、心律齐，无杂音;腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，未扪及包块,移动性浊音阴性.鉴别诊断：1、肺结核:好发于青壮年，多有咯血、盗汗、乏力及午后潮热等结核中毒症状,且病灶好发于两肺尖，与患者病情不符，目前不
9、支持。2、肺癌:多有进行性消瘦、低热、乏力、呛咳及痰中带血等,且常有浅表淋巴结肿大等,与患者病情不符，目前不支持。3、肺脓疡:多有高热,咳大量脓臭痰，两肺大量痰鸣音，与患者病情不符,目前不支持。4、心肌梗塞:多有冠心病史，常有胸痛，向左侧肩背部放射,心前区压榨感，肌钙蛋白阳性,目前不支持。诊疗计划:1、吸氧,雾化，痰培养等.2、止咳、化痰、解痉、平喘及护胃（氨溴索针、多索茶碱针及潘托拉唑片等).3、抗炎治疗：慢支伴感染多以肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌及卡他莫拉菌多见，且患者高龄有心功能不全，反复长期使用高档抗生素,极易发生耐药菌感染及混合感染,如MRSA，ESBLS。为及时有效控制感染，故选用对上
10、述常见致病菌敏感的3线抗生素亚胺培南西司他丁针 1.0，静滴，每天两次, 疗程7-10天期间注意过敏及2重感染等，同时送检痰培养，及时根据培养结果调整使用抗生素，已经上级医师同意。日期:201102-07日常病程记录 患者活动后仍有气促，咳嗽咳痰，白痰，不易咳出，持续吸氧，无发热畏寒，大小便尚通畅.同前观察治疗。日期：2011-02-08 科主任查房 患者，男，78岁.因“反复咳嗽、咳痰10余年，再发伴胸闷、气促1天”入院。10年前开始反复出现，受凉后咳嗽、咳痰,呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳，痰为白色粘液痰,量多，易咳出,伴乏力、胃纳差(饭量约平时1/3)。病情慢性迁延，以冬春季节好发。本院诊断
11、为“慢性阻塞性肺疾病急性发作期、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能3级”。昨日,患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄粘液痰，量多，不易咳出,伴胸闷气促，活动时明显，休息后不能缓解,送来本院。入院体格检查：T：36.4 P：72次/分 R：20次/分 BP:110/68mmHg,神志清，精神软，对答切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；根据以上临床诊断依据， 目前诊断为：1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期 ，感染多以肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌及卡他莫拉菌多见，且患者高龄有心功能不全，
12、反复长期使用高档抗生素，易发生混合感染与耐药菌感染，如MRSA，ESBLS。为及时有效控制感染，已选用对上述常见致病菌敏感的3线抗生素亚胺培南西司他丁针 1。0，静滴，每天两次， 疗程7-10天,期间注意过敏及2重感染等，同时送检痰培养，及时根据培养结果调整使用抗生素。2、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能3级。，肺心病是COPD的最常见合并症,严重时表现为呼吸困难,下肢浮肿，肝肿大，颈静脉怒张等，与本病人类似.又,该病人为老年人,为冠心病的好发对象,伴有冠心病的高危因素（高血压病），既往心电图提示有STT改变，故可以临床诊断冠心病。条件允许,可以建议患者前往上级医院进行介入
13、诊治.3.高血压病3级,为原发性高血压病，口服缬沙坦胶囊可以控制血压.鉴别诊断：1、肺结核：好发于青壮年,多有咯血、盗汗、乏力及午后潮热等结核中毒症状,且病灶好发于两肺尖,与患者病情不符，目前不支持。2、肺癌：多有进行性消瘦、低热、乏力、呛咳及痰中带血等，且常有浅表淋巴结肿大等，与患者病情不符，目前不支持.3、肺脓疡：多有高热，咳大量脓臭痰，两肺大量痰鸣音,与患者病情不符，目前不支持.下一步诊疗计划：1。同前注意咳嗽咳痰变化，作抗生素疗效评价。2。注意痰液性质，因为长期使用抗生素，易二重感染,发生真菌感染。若痰液为白色拉丝状，需考虑。3.患者目前考虑慢性肺源性心脏病，需注意心率变化。条件许可，
14、可以检查心脏超声。本病人反复感染，反复用药，远期预后较差。治疗至今,无药物不良反应发生，患者情绪稳定。另外,患者肺功能较差,易发生痰阻，呼吸衰竭，必要时需要气管插管呼吸机治疗.需加强呼吸道管理,防止窒息。该病人反复住院，反复感染，肺功能逐渐下降，预后极差。需多次交代家属。 日期：2011-02-09日常病程记录 患者病情有所好转,少量咳嗽咳痰,白痰,易咳出，无发热畏寒。胃纳良好。查体：神志清，精神软，对答切题，口唇无发绀,颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及少量干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；2011-2-8 查血常规+CRP:超敏C反应蛋白 2
15、1mg/L，白细胞计数 7.0x109/L，淋巴细胞分类数 18。4,嗜酸性粒细胞绝对数 0。0x109/L.考虑感染，符合目前诊治。2011-29 查尿找霉菌：尿找霉菌 阴性，不支持真菌感染。目前肺部感染有所控制,抗感染有效，同前积极治疗。日期：2011-02-10日常病程记录 *患者病情好转明显，少量咳嗽咳痰，白痰,易咳出，无发热畏寒。胃纳良好。查体：神志清，精神软，对答切题，口唇无发绀，颜面及双下肢不肿,颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，两肺呼吸音低,闻及少量干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；20112-10 查痰培养：正常菌群生长，考虑与标本质量有关，仍考虑细菌感染。目前肺部感染控制良好，可以改二级护理.日期：201102-13日常病程记录 患者病情好转，少量咳嗽咳痰，白痰,易咳出，无发热畏寒。胃纳良好，能适应床边活动.查体：神志清，精神软，对答切题，口唇无发绀,颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及少量干湿性罗音。同前治
