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1、宁波工业供水北仑青峙支线管道项目“1120”较大窒息事故调查报告 2013年11月20日零时10分左右，由宁波建工股份有限公司（以下简称“宁波建工”）承建的宁波工业供水北仑青峙支线管道项目（以下简称“工业供水管道项目”），施工人员在顶管作业过程中，顶裂林德（宁波）气体有限公司（以下简称“林德公司”）氮气管道，导致氮气泄漏，造成5人窒息死亡，1人受伤，直接经济损失690余万元。事故发生后，宁波市委、市政府高度重视，省委常委、市委书记刘奇,市委副书记、市长卢子跃，市委常委、北仑区委书记陈利幸分别就现场救援、善后处置、事故调查、责任追究等作出重要批示。省安监局徐洪军副局长赶赴事故现场，了解事故情况，
2、指导事故救援工作。副市长陈仲朝，市政府副秘书长陈炳荣，副秘书长、市城管局局长李谦，市、区有关部门领导第一时间赶赴现场指挥事故救援及善后处理工作。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第493号令）规定，经市政府授权,由市安监局牵头，会同市监察局、市公安局、市总工会、市城管局等部门组成事故调查组，市检察院应邀派员参加。同时聘请相关专家，参与事故调查工作。2013年12月19日，浙江省安委办对该起事故查处实行挂牌督办。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况
3、，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施与建议。现将有关情况报告如下：一、基本概况（一）工业供水管道项目相关情况1、项目基本情况该项目由宁波工业供水有限公司投资建设，起点通途路北延，终点滨海路（滨海快速线），建设规模：DN1200、DN800管道约7.15公里，采用顶管、桥管以及埋地管施工，建成后可向北仑区青峙工业区新增供水能力15万吨/日，工程合同造价1286.9158万元。2、项目相关参与单位情况（1）宁波工业供水有限公司，项目建设单位,成立于2006年6月21日，类型：有限责任公司（法人独资），住所：江北区北环西
4、路301号，注册资本：三亿元，法定代表人：柳成荫，注册号：330200000054325（1/1），经营范围：工业用水的制水和供水；水厂、泵站、管网工程施工。（2）宁波建工，项目施工单位,成立于2004年12月20日，类型：股份有限公司（上市），住所：江东区兴宁路46号，注册资本：肆亿零陆拾陆万元，法定代表人：徐文卫，注册号：330200000001096（15/15），经营范围：工程总承包；房屋和土木工程建筑业。具有国家住房和城乡建设部核发的房屋建筑工程施工总承包特级资质、市政公用工程施工总承包壹级资质，资质证书编号：D133013769-12/12，浙江省住房和城乡建设厅核发的安全生产许可
5、证，编号：（浙）JZ安许证字2005020583-18/4。（3）宁波国际投资咨询有限公司（以下简称“宁波国投”），项目监理单位,成立于1993年1月20日，类型：有限责任公司（法人独资），住所：宁波市保税区商务大厦722号，注册资本：捌佰万元，法定代表人：谢伟民，注册号：330214000010298（1/6），经营范围：国内外投资、企管的评估与咨询；工程监理、工程招标代理等。具有国家住房和城乡建设部核发的房屋建筑工程、市政公用工程监理甲级资质，资质证书编号：E133000285-4/2。该项目总监理工程师高江天。（4）中国市政工程中南设计研究总院有限公司（以下简称“中南设计公司”），项目设
6、计单位，成立于1991年2月9日，类型：有限责任公司（法人独资），住所：武汉市江岸区解放公园路41号，注册资本：陆仟壹佰陆拾万元，法人代表：杨远东，注册号：420100000176238，经营范围：承担甲级城市给水、排水、燃气、热力、道路、桥梁、隧道、公共交通、轨道交通、环境卫生工程设计及规划咨询等。具有国家住房和城乡建设部核发的市政行业（燃气、轨道交通除外）甲级资质。（5）中冶沈勘工程技术有限公司（以下简称“中冶沈勘公司”），项目勘探单位，成立于2005年1月27日，类型：有限责任（法人独资），住所：沈阳市沈河区东滨河路152号，注册资本：贰仟三佰贰拾万元，法人代表：代贵雪，注册号：2101
7、00000010161（8-1），经营范围：工程测量、工程地质、水文地质、物探、测试、建筑设计、工程监理及工程技术咨询等。具有国家住房和城乡建设部核发的工程勘察综合类甲级资质。3、项目建设行政审批情况2012年6月21日，北仑区发展和改革局同意该项目备案，编号：仑发改备20121046号。2013年1月14日，宁波市规划局颁发该项目建设工程规划许可证，编号：（2013）浙规工建字204004号。2013年3月15日，宁波市北仑区住房和城乡建设局颁发该项目建筑工程施工许可证，编号：330206201303150118。北仑区建筑工程安全质量监督站对该项目实施监督管理。4、项目勘探设计情况该项目勘
8、探设计由中南设计公司和中冶沈勘公司组成的联合体中标，其中中南设计公司负责项目设计，中冶沈勘公司负责项目勘探。中冶沈勘公司依据合同、招标文件要求，负责查明并评价管道沿线的工程地质条件、水文地质条件，为施工图设计阶段提供工程地质依据。中南设计公司依据合同、招标文件、全要素地形图、地质勘探报告等进行设计。其中全要素地形图由宁波工业供水有限公司于2012年8月3日向宁波市规划局北仑分局下属事业单位北仑区城市建设档案室购买。经查实，在该地形图中，没有标明本次发生事故的氮气管道（以下简称“氮气管道”）。5、项目路径、设计审查情况2012年9月21日，宁波市规划局北仑分局（以下简称“规划北仑分局”）组织召开
9、该项目管道路径审查会，北仑区发展和改革局、北仑区滨江新城指挥部、宁波亚洲浆纸有限公司、自来水总公司北仑供水分公司、北仑区供电局、中南设计公司等单位参加会议，会上对该项目管道路径及敷设方案进行了审查。经调查，本次会议未通知林德公司参加，未提到氮气管道的相关情况，未作会议纪要。2012年10月15日，北仑区发展和改革局组织召开该项目初步设计审查会，规划北仑分局、林德公司等22家单位派员参加，对该项目初步设计方案进行审查。会议将该项目初步设计提出的开挖穿越青峙一号路、架管过青峙河的设计方案修改为一次性顶管穿越青峙一号路和青峙河。会上，没有单位提出该路段有氮气管道的相关情况，会议原则同意该项目修改后的
10、初步设计方案，并形成会议纪要。该纪要中未提到该路段氮气管道的相关情况和顶管作业有可能对氮气管道安全造成的影响。6、项目中标及转包情况该项目由宁波国投代理公开招标。2012年12月28日，经北仑区招投标中心确认，宁波建工中标承建，项目经理孙伟尔。根据宁波建工内部分工，该项目由其下属市政园林分公司负责施工。2013年4月8日，宁波建工市政园林分公司将该项目以内部承包方式转包给非本公司员工且无市政公用工程施工资质的个人陈维夫，并签订承包合同。按合同约定，陈维夫需向宁波建工市政园林分公司上交管理费及税费总计项目中标价的10.5%，由宁波科瑞建筑安装有限公司（该公司法人代表应建红，系陈维夫妻子，公司实际
11、由陈维夫管理）担保。事故发生前，陈维夫已向宁波建工市政园林分公司支付保证金60万元。随后，陈维夫又将该项目转包给无市政公用工程施工资质的个人欧阳林照。按约定，欧阳林照需向陈维夫上交管理费，事故发生前已支付保证金50万元。欧阳林照以口头约定的形式，将该项目事故发生段长约150米、DN1200穿越青峙一号路（W6-W7）的顶管项目，交由个人何国卫施工（顶管作业尚无资质要求），顶管设备及人员由何国卫提供和组织，工程费用按800元/米计算。在该项目施工过程中，宁波建工的项目经理、技术负责人、安全员、施工员等项目关键岗位人员均未实际到岗履职。7、事故发生段施工中变更情况2013年5月，事故发生段在施工过
12、程中，因设计路径中的W6工作井平面位置与既有的小港污水处理厂青峙泵站进厂污水管线顶管工作井相冲突，宁波工业供水有限公司口头向北仑区滨江规划所提出设计变更申请。之后，该公司在未办理书面设计变更手续并经规划部门审查同意的情况下，向中南设计公司出具青峙支线相关变更书面通知，提出变更设计要求。2013年5月29日，中南设计公司出具设计更改通知单，变更了事故发生的W6工作井平面坐标及W6-W7段顶管路径，顶管标高不变。该项目在事故发生段施工过程中，为避开上方高压输电线，宁波工业供水有限公司在未得到规划部门书面同意，中南设计公司未出具设计更改通知单的情况下，同意施工单位将W6工作井又向南位移约4.5米。施
13、工单位在实际施工过程中，为避开地下粉砂层，在未取得设计变更通知单及施工图纸的情况下，又将W6工作井顶管预留孔中心点标高由原设计标高-3.6米变更为-3.09米，并按照变更后的标高进行该段顶管作业。（二）氮气管道相关情况1、管道基本情况氮气管道为林德公司所有，由一根主管线和四根支管线构成，本次发生事故的为氮气管道主管线，从宁波钢铁有限公司至北仑区小港江滨路与甬空路交叉的甬江边，原设计长度为22公里，采用埋地敷设为主，低支架敷设为辅，基本埋深为1.1米（管底，国家高程，下同），管道管径300mm，向用户提供99.999%的氮气,供气量为20000m/h。该管道实际建成长度为24.996公里。2、管
14、道施工情况氮气管道项目自2006年10月开工建设，2008年初建设基本完成。事故发生段管道原设计为埋地敷设施工，基本埋深1.1米，在施工过程中，因地面建筑物不能拆迁等原因，无法按原设计方案施工。林德公司在未经规划部门审批同意的情况下，改变管道敷设方式，采用拖拉管施工穿越地面建筑物的方式，完成了该路段管道敷设，事故发生点管道实际埋深变更为2.58米。3、管道建设审批情况2005年8月17日，宁波经济技术开发区经济发展局审核通过宁波开发区外商投资企业基本建设项目审核表（宁开经2005169号），准予氮气管道项目立项。2006年5月9日，宁波市规划局核发建设工程规划许可证（副本），编号：（2006）
15、浙规（工建）证0204024。至事故发生前，该氮气管道一直未办理规划验收。2006年10月16日，北仑区建设局核发建筑工程施工许可证，编号：330206200605241903。4、管道投入使用情况氮气管道于2008年3月开始分段投入使用，向客户供气。该管道直至事故发生时，林德公司仍未组织竣工验收。5、林德公司情况该公司成立于2004年4月5日，由林德气体（香港）有限公司和The BOC Group Lintited共同投资，类型：有限责任公司（台港澳与外国投资者合作），法定代表人：张庆峰，经营范围：采用资源再生及综合利用技术生产氧气、氮气、液氮（气态）等；管道氮气、液氮等，并提供相关气体应用技术服务。二、事故发生经过和事故救援情况2013年11月19日19时左右，严旺田、严稳和、严红国、严青田、严小伍、严稳发共6名作业人员进入施工现场开展顶管作业。23时30分左右，当千斤顶将第9根钢管（钢管长5米，DN1200）顶完后，严稳发把机器停下来，准备继续顶第10根钢管。根据顶管作业要求，严稳发等人进入施工管道内拆下并接长出浆管和进水管。出浆管被卸下后，往外喷出泥浆及气体。严红国因感觉身体不舒服，就往管道口外站，随后晕倒在工作井内。约半小时后，严红国苏醒过来，爬出工作井，并向附近的小卖店店主求救，店主随后报警。接警后，
