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1、毕 业 论 文论文题目： 完全病历 年 级： 11级 专 业： 口腔医学 学生姓名： 指导老师 姓 名： 要求：1、临床医学、临床医学（妇幼卫生方向）、口腔医学专业学生的毕业论文题目为完全病历。2、护理专业学生的毕业论文题目为护理完全病历。3、助产专业学生的毕业论文题目为护理完全病历及产程记录。4、医学影像技术、针灸推拿、药学、医学检验技术专业学生的毕业论文题目自选，但必须与本专业密切相关。5、所有毕业论文一律上交打印稿，用A4纸打印，小四号字，1.5倍行距。6、毕业论文格式从邵阳医学高等专科学校校园网（http:/ 教务处 2008年5月13日完全病历姓名：高光荣 籍贯：湖南省衡阳市性别：男
2、 民族：汉族年龄：27岁 职业：工人婚姻：未婚 住址: 衡阳市珠晖区和平小区11栋联系方式：13107349492 电子邮箱：无入院时间：2013-10-09 13:30 记录时间：2013-10-09 14:20 病史叙述者：患者本人主诉：右下颌无痛性肿大8月余。现病史：2013年4月他人无意中发现患者右侧下颌部肿大。此后逐渐增大，无痛，无红肿及发热史，未引起重视，也未作任何治疗。至同年8月因面部两侧不对称，曾在衡阳某医院诊治，X线摄片检查诊断为“右下颌骨多房性良性肿瘤”，建议手术治疗。12月12日来我科门诊。查见右下颌骨体部及角部膨隆，右侧面颌部较左侧稍隆起，颌骨膨大处质硬，无压痛，肤色正
3、常。结合外院摄片所见，拟诊为“右下颌骨体部造釉细胞瘤”，待床入院。既往史：平素身体健壮，否认“糖尿病”“高血压”“心脏病”史，否认食物过敏药物过敏史，3岁时曾患“麻疹”并发肺炎。9岁时曾患“菌痢”便脓血，服黄连素1周即愈。无其他急性传染病史。无皮肤病史。幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破三联制剂及灰髓炎活疫苗。系统查询：1、五官器：眼无畏光、流泪、眼痛、眼红史。鼻无阻塞。无分泌物过多，无鼻出血及鼻干燥病史。耳无流脓及肿痛史。幼年曾有口角皲裂史。12岁时6因患龋病拔除。自20岁迄今，两侧舌根部有异物感及灼痛感。经医院检查发现局部舌乳头充血。2、呼吸系：平时无咳嗽、咯血、气喘及胸痛史。3、循环系：无
4、心慌、气急、发绀、呼吸困难及下肢浮肿史。4、消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血、及黑便史。5、血液系：无反复皮下出血或粘膜出血、瘀点、瘀斑史。6、泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。7、神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。8、运动系：无游走性关节疼痛，运动障碍、关节脱位及骨折史。9、外伤及手术史：除12岁有拔牙史外，无其他外伤及手术史。10、中毒及药物过敏史：无中素史、无普鲁卡因及其他药物过敏史。个人史：出生于原籍，未曾久居外地，否认“血吸虫”疫水及毒物接触史，生活起居规律，童年时期营养较差，平时不甚注意口腔卫生。时有牙痛，3年前拔除，无烟酒嗜好。无重大
5、精神创伤史，无冶游史。家族史：父母健在，父50岁，身体一般健康。母48岁，平时有“胃痛史”。有一兄一妹，均健康。否认家族中有癌、糖尿病、结核病、肝炎及先天性畸形病史。体 格 检 查一般状况体温37，脉搏72/min，呼吸18/min，血压16/10kPa（120/80mmHg），身高170cm，体重70kg。发育正常，营养中等。自动体位。表情焦虑，神志及语言清晰，检查合作。皮肤 色泽及弹性正常，无水肿、多汗、紫癜、血管蛛、肝掌。无黄染及皮疹。毛发浓黑，有光泽，分布正常。淋巴结 全身表浅淋巴结均未触及，亦无触痛及压痛。头部头颅：大小正常，无畸形。毛发浓黑，分布均匀，有光泽。无疮疖、外伤及疤痕。眼
6、部：两侧对称，大小正常，眼球运动自如。结膜无充血，巩膜无黄染，两眼瞳孔等圆同大，对光反应存在，视力良好。耳部：耳郭无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻部：无畸形，鼻腔无阻塞及分泌物，鼻窦无压痛。口咽：扁桃体不大，咽部无充血。口腔情况见颌面外科情况。颈部：对称，柔软，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动。气管居中。甲状腺不肿大，无结节，无触痛，未闻及血管性杂音。胸部胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动如常。肋弓角约90胸壁无肿块及扩张血管。双乳对称，未见异常。肺脏 视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动两侧对称。触诊：语音震颤两侧对称，无摩擦感。叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角
7、线第10肋间，呼吸移动度4cm。听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿罗音。心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线10cm。右（cm） 肋间 左（cm） 2.0 2.5 2.0 4.0 3.0 6.5 8.5 听诊：心率72/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2A2，无心包摩擦音。腹部 视诊：腹壁对称，平坦，无静脉怒张及蠕动波，脐部下凹。触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛。未触及肿块、异常搏动及波动。肝下缘在右缘下1cm，剑突下3
8、cm，肝缘锐、软，表面光滑，无压痛。胆囊未触及。双肾均未触及。叩诊：肝浊音上界第5肋间，上下全长11cm，肝、脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。听诊：肠鸣音活跃，78/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。肛门外生殖器：无外痔、脱肛。外生殖器无畸形，发育正常。脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张，肌张力及肌力正常。关节无红肿，无畸形及运动障碍；两足趾间及足底皮肤有鳞屑，轻度糜烂。两足拇趾甲面隆起，且呈灰色。股动脉及肱动脉无枪击音。桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。桡动脉可触及，搏动有力。神经系 四肢
9、运动及感觉良好，肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。口腔颌面外科情况面部两侧不对称，右侧下颌部较隆起，相当于下颌体后部及角部，下缘膨隆，质较硬，无压痛，边界不清，肤色正常。下唇无麻木感。口内检查：张口无障碍，下颌无偏斜。右侧下颌体部颊舌侧均现隆起，颊侧尤为明显，高出8765|咬合面，肿块前至3|，后达磨牙后区及升支前缘，表面粘膜颜色正常，扪及骨质隆起，压迫无乒乓球样感觉，8765|松动度。便无移位及叩击痛。缺牙，未修复，咬合无异常。唇及口腔粘膜色泽与形态均无异常。牙龈除前牙龈缘有轻度红肿外，形态、色泽及坚韧度均无异常
10、。口腔卫生不良，有中等量龈上牙石。无口臭。舌质稍淡，舌苔薄、微黄，舌背乳头无异常，两侧舌根部叶状乳头轻度充血，有微痛及异物感，周围粘膜无破溃及糜烂。舌运动、感觉运动均无障碍，舌系带正常，居中。硬腭、软腭均无异常，软腭运动无障碍，悬雍垂居中。腮腺及颌下腺导管开口分泌物正常，无阻塞。双侧颌下及颈部淋巴结，均未触及。检验及其他检查血像：白细胞计数4.2109/L（4600），中性70%，淋巴24%，单核4%，嗜酸2%，红细胞4.21012/L(420万)。血红蛋白100g/L。尿常规：阴性。粪：黄，软，成形，镜观未见蛔虫卵。X线胸透：阴性。心电图：窦性心律，正常心电图。颌骨X线摄片：下颌骨正位，显示
11、右侧体后部及升支下部有2.56.5cm密度减低区，其中可见分隔状骨质破坏。侧位片可见多囊状稀疏区，边缘向外膨胀，骨质皮变薄，肿瘤区牙根吸收。意见：右侧下颌骨骨质破坏呈波浪状外观，首先应考虑为造釉细胞瘤。 病历摘要2013年4月经他人无意中发现右下颌部肿大，以后逐渐增大，不痛，无红肿及发热史，未引起重视，也未作任何诊治，同年8月份因两侧面部不对称，往衡阳市医院就诊，经X线摄片检查诊断为右下颌骨多房性良性肿瘤，建议手术治疗。12月12日来我科门诊，拟诊为右下颌造釉细胞瘤，待床至今入院。平素身体健康，否认曾患急慢性传染病史和药物过敏史。平时不太注意口腔卫生，患龋病而拔除。自20岁起，舌两侧叶状乳头经
12、常发炎，迄今未愈。出生于上海，7岁上学，未到过外省市，无烟酒嗜好。父50岁，身体健康。母48岁，3年来经常有“胃痛”史。一兄一妹，身体健康。否认家族中有癌、糖尿病、结核病史。体格检查体温37，脉搏72/min，呼吸18/min，血压16.0/10.6kPa(120/80mmHg)。发育正常，营养中等，自动体位，表情焦虑，神志言语清晰，检查合作。肤色红润，有光泽，无黄染及紫癜。全身表浅淋巴结不肿大。头颅发育无异常，毛发浓黑，分布均匀。两眼瞳孔等大，对光反应存在。外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，鼻腔无阻塞，鼻窦无压痛，咽部不充血，扁桃体不肿大。口腔见专科情况。颈软，活动不受限，甲状腺不肿大，气管居
13、中。腹式呼吸，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及胸膜磨擦音。心率72/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹部柔软平坦，无压痛。肝、脾未触及。外阴及肛门未见异常。肋脊角无叩击痛。两足趾间皮肤有鳞屑及轻度糜烂，拇趾甲增厚呈灰色。膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇及克尼格征均阴性。口腔颌面外科情况 右下颌体及角部骨质膨隆，右颌面部较左侧稍隆起，肤色正常。颌骨肿块质硬，无压痛及乒乓球样感。肿块前缘到3|，后界达升支，下颌骨缘隆起。口内所见，肿块颊侧高于876咬合平面，舌侧牙槽部也出现隆起，8765|松动度。牙无移位及叩击痛。下唇无麻木感。口腔粘膜色泽及形态无异常。龈上结石中等量+。舌质稍淡，舌苔薄黄，两侧舌根部叶状乳头稍充血，有微痛及异物感。舌运动及感觉功能均无障碍。硬、软腭无异常，悬雍垂居中。咽部不充血，扁桃体不大。腮腺及颌下腺导管口分泌正常。双侧颌下及颈部淋巴结均未触 及。咬 合关系正常，张口、闭口运动不受限制，下颌关节无弹响。检验及其他检查 血、尿、粪常规检查无特殊。胸透阴性，心电图检查正常。颌骨X线片显示右侧下颌骨体及升支有2.56.5cm密度减低的、呈分隔多囊状稀疏区。边缘向外膨胀，骨皮质变薄，肿瘤区牙根吸收。根据下颌骨质破坏阴影。诊断应首先考虑为造釉细胞瘤。 初步诊断 1.下颌骨纤维瘤，粘液性变，右侧 2.舌叶状乳头炎，双侧
