病历质量评估机制

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1、病历质量评估机制病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案 在医院管理中所起的作用越来越大，病案不仅是医疗、教学、科研等 方面的保障，而且还涉及医疗管理、疾病预防、医疗保险及法律法规 等多个方面，为了进一步提高我院病案质量，根据目前我院现状就病 案管理作出如下规定：一、病案质量管理实施全程监控（一）建立、健全病案质量管理体系 医院病案质量管理委员会下设办公室。在业务院长的领导下，医 务科、质控科、门诊部、病案室负责组织对门诊、住院病历进行检查。业务院长医院病案管理委员会医务科、质控科门诊部病案室病案质量评审专家组（二）建立病案质量评审专家组、质控小组（QC小组）1、院病案管理委员

2、会下设院病案质量评审专家组，组长：业务 副院长；其成员为临床副主任医师。2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师 组成。3、实行“病案质量三级管理制度”一级管理：主治医师（质控医师）认真检查每份出院病历，对书 写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大 手术病例（甲类手术）应重点检查，高级职称医师或医疗组长检查并审 签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应为甲级病历。护士长应 检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量 监控，应认真记录活动内容。二级管理：病案室检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医 师，并以书面形式反馈给科主任,在规定的时

3、间及范围内予以完善。三级管理：医务科、质控科、护理部、病案室负责定期组织病案 质量检查，对现病历（包括门诊病历）、出院病历进行评价，及时归纳、 总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。二、评审标准（一）严格执行卫生部颁发的病历书写基本规范。（二）三台县人民医院病历质量评价标准（2010）三、三台县人民医院病历缺陷考核标准 （一）病历书写的时限未达标者，给予责任人每项扣 50 元：1、门（急）诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊 病历书写就诊时间应具体到分钟。2、首次病程记录应在患者入院 8 小时内完成。3、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24 小时内

4、完成;24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录应当于患者出院 后（或死亡后）24 小时内完成。4、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1 次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少 2 天记录一次病 程记录。对病情稳定的患者，至少 3 天记录一次病程记录。5、主治医师首次查房记录应于患者入院48 小时内完成。6、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首 次查房记录应于患者入院一周之内完成。7、手术记录应在术后 24 小时内完成。8、因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录时，有关医务人员 应在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明。9、患者入院 24 小时之

5、内需转科者，应由转出科室书写详细的 24 小时内入院转科记录。转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成 转入记录。无论转科与否，患者的检诊和处置均应在2 小时之内进行， 并完成 8 小时内首次病程记录。10、病情小结应每月总结一次。11、出院记录应在患者出院后 24 小时内完成。12、死亡记录应在患者死亡后 24 小时内完成。13、死亡病历讨论记录应在患者死亡一周内完成。14、危重患者护理记录的记录时间应当具体到分钟。（二）病历中有下列每项缺陷者，给予责任人扣200 元，给予责 任科室扣医疗质量分 0.5 分：1、无入院记录或非执业医师书写入院记录。2、无首次病程记录。3、无上级医师首次查房

6、记录。4、无特殊检查、特殊治疗及有创检查（治疗）操作记录。5、择期中等以上手术无术前讨论记录。6、无手术记录。7、无麻醉记录。8、缺出院（或死亡）记录。9、首页医疗信息未填写。10、无手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗及有创操作的有 效知情同意书。11、有涂改或伪造行为。12、系拷贝行为导致的严重错误： （1）将病人甲的病历资料夹到 病人乙的病历中。（2）同一病人的病情记录或医嘱单等资料重复打印。 （3）病历中的某页资料遗漏打印，造成病历的不完整。（4）时间错误。 （5）时间不符合逻辑。（6）男女错误的。（7）其它严重错误。13、重要器官切除、截肢、致残手术和新开展手术无请示报告的。14、无

7、手术核查记录的。15、授权委托书不是合法有效的。（三）出现下列情况之一，给予责任人扣 50 元处理：1、主诉缺主要症状（或体征）、时间项者。2、现病史重点不突出、漏项，不能反映本次疾病的发生、演变 诊疗等方面的详细情况的。3、漏填写有关既往史等。4、体检遗漏重要阳性体征或遗漏主要阴性体征。5、三次门诊不能确诊者，未请上级医师诊治。6、无会诊、抢救、特殊检查、特殊治疗、手术及操作、转科或 转院记录的（按项处理）。7、未记录重要的辅助检查结果及临床意义。8、诊疗计划不具体的。9、缺经治医师签名。10、诊断不清或疑难病症的无专业组或科内讨论的。11、需院内会诊未院内会诊的。12、手术核查记录未签名的

8、。13、未及时书写手术记录的。14、未按要求填写各类知情同意书的。15、未及时记录三级或上级查房的。16、未及时书写阶段小结，转出、转入记录的。17、未及时书写输血记录的。18、未按诊疗常规进行辅助检查的。19、疑似医院感染病例无细菌培养加药敏的。20、从手术标本未送检的。遗失手术标本扣 500 元。21、死亡病例未按规范进行死亡病例讨论的。22、归档病历病人出院3个工作日内必须上交。超出时间：47天的每份扣50元；814天的每份扣100元；$15天的每份扣150 元；本月病历需在下月3个工作日内交信息科，否则，每份扣200元。23、首页缺项、缺上级医生签字的每份扣100元。26、缺入院诊断、补充诊断或修正诊断的；病程记录、上级查房 记录频次不够、知情同意书等缺项的。24、缺会诊记录、转科记录、交接班记录的。25、病历中未记录危急值及处理意见的。26、病历中未记录重要医嘱更改及理由。27、病历中未记录修正诊断或补充诊断的依据。质量控制科0 一三年月日