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未上市股份有限公司发行新股(增资扩股)申请表 年 月 日一、股份有限公司基本情况 公 司 名 称: 注 册 地 址: 注 册 资 本: 法 人 代 表: 二、股份公司股权结构 序号 股 东 名 称 出资方式 认股额（万元） 股份比例（%） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 其它 名股东（材料另附） 合 计 100% 三、增资扩股后公司股权结构 序号 股 东 名 称 出资方式 认股额（万元） 股份比例（%） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 其它 名股东（材料另附） 合 计 100% 四、公司经营范围: 五、近三年盈利和支付股利情况 六、增资扩股的投资方向和预期利润率： 七、申报材料情况序号 材 料 名 称 份数 原件 复印件 1 股份公司增资扩股方案 2 股东大会关于增资扩股的决议以及法律意见书 3 股份公司近三年的财务审计报告 4 股份公司章程及章程修正案 5 股份公司营业执照及登记资料 6 新增股东、增加股份的老股东的资格证明文件 7 国有资产管理部门批准文件 8 章程、协议等文件签署人身份证明，经办授权委托书及身份证明 9 其他： 八、股份公司签章九、经办人员情况 姓 名： 工作单位： 身份证号码： 联系电话： 1
