《广州市医保信息系统突发故障.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《广州市医保信息系统突发故障.doc（4页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、广州市医保信息系统突发故障广州市医保信息系统突发故障定点医疗机构医保业务操作应急处理指引 为确保广州市社会医疗保险信息系统（以下简称Pj3系统）因突发故障无法正常运行时,各定点医疗机构能妥善处理医保业务，保证参保人员的正常就医，特制定本应急处理指引。一、故障范围Pj3系统因下列情况之一,适用本应急处理指引。(一）因网络通讯故障致Pj3系统无法正常使用。 （二）Pj3系统故障（包括软、硬件故障或计算机病毒发作)：1。Pj3系统中心端全部或部分功能出现故障；2。Pj3系统医院端全部或部分功能出现故障。二、故障报告建立Pj3系统故障报告制度。(一）凡定点医疗机构院内、外施工涉及停电、网络线路、系统设
2、备、系统升级等原因造成Pj3系统停机1小时以上的，应提前3天通知医保中心备案，市医保中心综合信息科将于1个工作日内答复,以便预先做好应对措施。（二）凡Pj3系统医院端出现异常情况时或因其他不可预知的故障造成Pj3系统停止运行1小时以上的，定点医疗机构应及时电话通知市医保中心综合信息科，并同时填写Pj3系统（医院端)运行异常情况记录表（详见附件1)传真至市医保中心综合信息科。市医保中心综合信息科应协助查找问题并于4小时内答复是否启动应急处理。三、故障处置（一）审批、确认及备案业务1.门诊特定项目及指定慢性病审批业务。由定点医疗机构将申请单传真至医保中心负责审批业务的科室，医保中心审批意见通过传真
3、答复申请医疗机构。待Pj3系统恢复正常后，门特的申办信息由定点医疗机构再通过Pj3系统补录入,由医保中心在系统上审批；门慢的申办信息由市医保中心业务科室直接在Pj3系统进行补录入和补办审批.2。二次返院确认、转诊转院备案业务。由定点医疗机构填写申请表通过传真方式送医保中心负责审批业务的科室进行确认及备案,医保中心加具意见后同样以传真方式答复申请医疗机构。Pj3系统恢复正常后，定点医疗机构将转诊转院申请表和二次返院申请表的信息补录入Pj3系统，市医保中心在Pj3系统上审批。.“三个目录”管理。原则上不作新增项目的审核，待Pj3系统恢复正常后，再通过系统的项目申报审核操作流程办理。(二)医院前台就
4、医登记及结算业务1.住院就医登记及结算医疗机构可先安排参保病人就医，待Pj3系统恢复正常后，由医疗机构为其补办入院登记。参保人出院结算,住院医疗待遇采用“病人先交押金，医院延迟结算”的方式操作.定点医疗机构为住院参保病人办理出院结算时，经与参保病人协商后可收取与本次住院医疗费等额的押金.Pj3系统恢复正常后，由定点医疗机构通知已交押金延迟结算的参保人持就医凭证、有效身份证件、押金收据、出院证明等资料回医疗机构补办入院登记和出院结算手续,退回与应记帐医疗费等额的押金。参保人在pj3系统启动应急处理办法期间发生多次需“先交押金,后延迟结算”的就医时，应按就医的先后顺序到对应的定点医疗机构办理结算手
5、续。2。急诊留观和在审批有效期内的其他门诊特定项目、指定慢性病的医保业务.参保人凭医保中心已加具审批同意意见的门特、门慢申请单在定点医疗机构就医,按住院就医登记及结算方式处理。3.居民医保的在校学生、未成年人及老年居民参保人的普通门（急）诊业务，按“由选定医疗机构代办零星报销”方式办理。上述参保人需在本人已经选定医疗机构的门（急)诊医疗待遇才能通过此方式办理。选定医疗机构代办门(急)诊医疗费零星报销的步骤如下：(1)申请：参保人到原发生医疗费用的选定医疗机构填写广州市城镇居民医疗保险门（急)诊医疗费用医保待遇追溯申请单（以下简称申请单,见附件2）,并出示居民医保卡、有效身份证件和医保门诊病历,
6、同时提交居民医保卡正反面复印件、医疗费收据（发票）原件、医疗费用明细。（2)资料初审：选定医疗机构医保部门对资料进行审核、确认,并在申请单上盖章,将回执交参保人，申请单随零报资料交市医保中心.(3）汇总：选定医疗机构按月汇总居民门（急)诊待遇追溯的零报申请资料，填报广州市城镇居民医疗保险选定医疗机构门（急）诊医疗费用追溯申报汇总表（以下简称申报表，见附件3)，申报表一式二联，一份交医保中心，一份医疗机构留存.(4）报送:选定医疗机构将参保人提交的零报申请资料和申请单送市医保中心在市内任一办事处，集中办理门（急）诊医疗费用零星报销.（5）受理和初审:市医保中心各区直属办事处前台复核零报资料无误后
7、批量受理并初审居民门（急）诊医疗费用后，送中心业务科室复审。（三）医疗费申报结算业务各险种的定点医疗机构延迟医疗费月度申报，待Pj3系统恢复正常运行后再申报。（四）其他异常情况处理办法1。定点医疗机构HIS系统与Pj3系统之间的接口发生故障。发生故障时，医疗机构不能通过HIS系统上传医保就医相关信息，必须直接通过Pj3系统医保客户端录入费用明细等信息,满足医保参保人在医疗机构前台就医结算的需要。2。Pj3系统升级。在Pj3系统升级当天,如发现升级前后本院的在院人员以及病区、科室、床位等数据丢失的，应及时将丢失信息补录入Pj3系统.3.医保客户端业务办理速度过慢导致大量参保人未能正常办理相关医保
8、业务.处理方式参照第三点“医保业务应急处理操作指引”中的(一）和（二)办理.4。由于医疗机构原因,未能如期接入Pj3系统的，参保人无法办理就医结算，按暂停广州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议处理.四、应急终止当故障报告中涉及的问题已经得到解决,医院及Pj3系统恢复正常运行后，经医院应急工作组确认，应立即通知医保中心综合信息科。经医保中心同意，定点医疗机构应从接医保中心通知1小时内终止应急处置，恢复正常医保经办业务流程。五、处置要求根据社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书约定，为保障医疗机构按规定为参保人提供基本医疗服务,各定点医疗机构应高度重视信息系统的日常运行安全，积极查找本
9、院信息系统安全运行的薄弱环节，采取措施加强对本院Pj3系统相关软硬件设备及网络的使用管理。（一）成立应急工作组。定点医疗机构应成立Pj3系统突发故障处理应急工作组，在主管医疗保险工作的院领导统筹负责下，医保办具体落实各项应急措施的实施工作。（二）建立应急工作制度。根据本指引，结合本单位具体情况，进一步建立、健全本单位Pj3系统应急工作方案，并进行培训演练。一旦Pj3系统出现故障并按规定程序报市医保中心批准后即启动，确保病人的正常就医。（三)保证应急联系通道畅通。各定点医疗机构应急工作组成员的联系方式在启动应急处置办法期间须保持畅通，以便配合医保中心落实各项应急处置措施，及时通知就医参保人员并做
10、好解释工作.（四）加强Pj3系统的技术防范措施。增加必要的资金投入，完善院内信息系统防范设施,通过必要的技术手段，避免或减少故障的发生。（五）未经市医保中心同意,不得擅自弃用Pj3系统记账结算。附件1Pj3系统（医院端)运行异常情况记录表定点医疗机构名称（盖章）: 一、功能异常模块名称： 系统维护：系统设置 权限设置 系统管理 登录 其它 医疗管理：住院管理 门特管理 特殊业务 结算申报 目录管理 维护 接口管理 信息查询 门诊管理 购药管理 生育住院管理 门诊慢性病管理 工伤住院管理 其它二、流程位置（具体操作位置）三、业务类型住院 门特 门慢 门诊 其它 四、问题描述:五:问题用例 个人电脑号： 身份证号： 医保卡卡号：业务交接号：其它：六、综合信息科确认意见：七、医保中心领导意见:八、局信息中心答复意见：填表人： 医保办负责人： 填表时间： 联系电话： 联系手机： E-mail： 备注:请填写此表后传真至市医保中心综合信息科，传真电话：87653239附件4医保信息系统突发故障处理应急工作组名单定点医疗机构名称（盖章）:姓 名科 室职 称联系方式电 话手 机传真
