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1、广东省胸痛中心示范基地申请表单位名称所在地市申报时间CPC成立时间通过国家认证时间CPC负责人邮箱电话CPC联络人邮箱电话医院性质大学附属省属市级民营当地院前急救模式独立型指挥型依托型其它医院急诊类型普通急诊 专科急诊通过认证类型：标准版基层版主要再灌注策略：PPCI溶栓后转运直接转运PCI当前签约网络医院数量远程心电图传输方式微信 实时传输 其它质量分析会制度每 月 次典型病例讨论会每 月 次胸痛中心情况简介（突出自身特点及关键质控指标，限500字）申报理由（限300字）请申报单位认真阅读广东省胸痛中心示范基地的职责及义务广东省胸痛中心示范基地的职责及义务1. 遵循广东省胸痛中心认证标准，认
2、真提高自身建设水平，保持各项关键质量控制指标，处于全省领先水平。2. 加强与院前急救体系及非PCI医院的合作，努力完善急性胸痛患者的区域协同救治体系建设。3. 在广东省胸痛中心协会统一协调下，承担全省各级医院的参观、观摩、培训等任务，毫无保留地介绍胸痛中心建设中的经验与教训。4. 承担广东省胸痛中心协会分配的其它任务。5. 带动及帮助本地区各级医院建立胸痛中心并通过省级及国家级认证。医院承诺 医院承诺：全力支持我院胸痛中心申报广东省胸痛中心示范基地，我院领导已完全了解示范基地的职责及义务，承诺在获得示范基地称号后，在资金预算、人力资源等方面全力支持胸痛中心，履行示范基地地指责。 医院盖章年 月 日地市级卫计局审核意见经审核， 医院胸痛中心已经通过国家认证，胸痛中心运行规范，对推动本地区胸痛中心建设发辉了重要作用，申报推荐申报广东省胸痛示范基地。 市卫生和计划生育局（公章） 年 月 日
