手术治疗子宫内膜癌

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1、该项临床指南是由SOGC-GOC-SCC的政策和实践指南委员会起草，并由SOGC妇科 临床实践医学委员会进行审查，并获得加拿大妇科肿瘤协会和加拿大妇产科医师协会的 认可。【摘要】目的：回顾子宫内膜癌目前的临床处理方法，并对子宫内膜癌的治疗及管理提出一些建 议。结果：本文关于子宫内膜癌全面的分期手术提出了一些建议，因为这对患者的预后及是 否需要辅助治疗有着非常重要的指导意义。证据：检索PubMed，CINAHL，及The Cochrane Library的数据库，英文检索词为 endometrialneoplasms，endometrium cancer，endometrialcarcinoma

2、，查找公开发表 的系统性评价，系统性综述，RCT研究及观察性研究的文献。并通过卫生技术评估和卫 生技术的网站及相关评估机构，临床实践指南集合，临床试验注册中心、国家和国际医 学专业协会，和最近的会议摘要搜集一些相关的尚未发表的相关文献。没有时间和语言 的限制，纳入的文献截至到2011年12月31日。利弊：本文将子宫内膜癌患者进行全面分期手术的益处与2期和3期高危患者仅行一般 性手术所潜在的风险进行了对比分析。价值：证据的质量评价和建议是按照加拿大预防保健部门所描述标准。（详见表格）。加拿大预防1呆健部门垢述的证抿及推荐等级证据的质星评估建琰的推荐等级A：有很好的科学证据推荐该临床摺施I：至少从

3、管殳计良好的随机对照试验中获 得的证据II-1：从设计良好的非随机对照试验中获得的B：有相哒正的科学证雌临床措郦II-2：来自殺计良好的甌列研究或病例对照 硏究f最好是參中心硏究？的证据；II-3：比较了不同时间、地点的硏究证热 无论有无干预堵施，:或重大结果的非对照研 究惑如1凹U年代青霉素的应用C：目前的证据存在矛盾，对于木器采取的临床 措施不推荐也不反对，一些其它的因素合影响 临床决策$D：有相对处正的科学证堀反耐该临床实措施E：有很好的科学证揺反对该临床措施nr；来自权威专家的意见，.遠些是基于临床 经埶描述性硏究或专家委员会的抿告【摘要说明】低危疾病（组织活检提示的1期腺癌）1. 在

4、低危患者中，没有证据证实淋巴结切除术能提高1期腺癌的生存率。（I）2. 子宫内膜癌需要多学科团队合作进行综合管理。（III）3淋巴结切除的目的是为了指导高危患者术后的辅助治疗或预防性治疗，以免 带来不必要的药物毒性。（III）淋巴结的评估子宫内膜癌术后是否进行辅助料取决于两个因素：术后的组织病理学和腹膜后淋 巴结的状态。（III）【建议】低危肿瘤1. 对于为1期腺癌的患者来说，全子宫+双侧附件术是一个较恰当的手术方式。 但是，仅依靠术前的肿瘤分期将会低估部分患者的病情，有可能术后再建议这些 患者进行再次手术或后续的放疗。（III-B）2. 其他的风险评估包括术前或术中可见的癌灶浸润子宫肌层的深

5、度。因为这对 于最终的组织病理学分期及相关预后因素的评估很重要，这有助于指导患者术后 的辅助治疗。（III-B）高危肿瘤（2期或3期腺癌/透明细胞癌/浆乳癌）1. 术前提示为2期和3期的患者需要考虑进行盆腔和/或腹主动脉淋巴结的切除 术，以便于更准确的规划接下来的辅助治疗。但是这是否有利于提高这些患者的 生存率尚未研究。（II-2B）2. 对于高危组织病理学类型的子宫内膜癌患者，例如：透明细胞癌和浆乳癌， 应该接受全面的手术病理分期，包括盆腔和/或腹主动脉淋巴结的清除术及大网 膜切除术。（II-2B）3. 对于高风险的子宫内膜癌患者应该采取多学科合作综合管理的方法。4. 每个国家和地区应该对于

6、影响该疾病预后方面的因素上达成一致意见以便指 导后续的辅助治疗。（III-B）5仅依靠触诊发现增大的结节而决定行淋巴结切除术不够精确，而且也不建议这 么做。（II-2E）晚期肿瘤对于晚期肿瘤患者应当交给该地区的肿瘤诊治中心的妇科肿瘤专家来制定治疗 策略。（II-2B）【简写】HBSO子宫及双附件切除术SEER监测，流行病学及最总结果SLN前哨淋巴结【引言】手术是治疗子宫内膜癌的基本方法，主要有两个目标：（1）清除癌灶（2）进行 准确的手术病理分期。如果为了前者仅是局限于切除子宫和双侧卵巢，而需要达 准确的手术病理分期就需要进行盆腔冲洗，腹膜活检或大网膜切除，盆腔淋巴结 和腹主动脉淋巴结的清扫。

7、在加拿大，并没有关于子宫内膜癌手术范围的指南及规范，手术方式在不同地区 也不尽相同。1988年，FIGO推荐子宫内膜癌应该进行手术病理分期。争论的焦点在于如何准 确的进行分期。之后手术在子宫内膜癌患者中被广泛推广，从简单的子宫及双附 件切除术（HBSO）到HBSO+大网膜切除+腹膜后淋巴结的评估，这包括盆腔及腹 主动脉淋巴结的切除2。2009版的子宫内膜癌FIGO分期建议进一步将盆腔淋巴 结阳性（IIIC1 ）和腹主动脉淋巴结阳性（IIIC2）的患者分开，并且强调了两者预后 的不同3。目前加拿大有两种常见子宫内膜癌的手术方法：（1）单纯的全子宫+双附件切除 术，（2）全面的分期手术：全子宫 +

8、双附件切除术+盆腔淋巴结和/或腹主动脉淋 巴结的清扫+大网膜活检，对于特殊的类型的子宫内膜癌还需要进行大网膜的切 除术。这就需要术者根据临床经验结合术前患者的MRI的结果，术中所见及癌灶 浸润子宫肌层的深度共同进行评估后来决定手术方式。全子宫+双附件切除术大部分子宫内膜癌的患者处于疾病的早期并且预后较好4。这些患者淋巴转移的 可能性很低，在子宫切除后确诊为I期子宫内膜腺癌患者淋巴转移的概率约为 2.8%1。一位来自加拿大医生的回顾性病例分析研究表明：很大程度上，子宫内 膜癌患者术后是否推荐继续辅助治疗取决于子宫切除后的病理，与淋巴结的状态 关系不大5。这些因素包括肌层浸润的深度，宫颈是否有受累

9、及，病理类型，患 者的年龄及血管是否受累。在该项研究中，淋巴结的状态不是评估预后的一个重 要因素，作者还总结到：子宫内膜癌手术中进行淋巴结的评估是没有必要的，而 且还会造成大部分患者的手术过治疗，此外，还应该考虑到淋巴清扫术有可能带 来的风险。最近两篇前瞻性的对照研究也表明淋巴清扫术并不能提高子宫内膜癌患者生存 率6,7。ASTEC是一项由1408名子宫内膜癌患者（各种分期均有）参与的临床随 机研究，这些患者有的接受盆腔冲洗+HBSO+肿大淋巴结的切除术，有的接受HBSO 及全面的手术分期包括盆腔淋巴结清扫术6。但是45%的患者清扫的淋巴结少于 10个。进行全面分期手术患者的5年生存率为80%

10、，而另一组患者的5年生存率 为81%。2008年，Panici等人通过将仅行HBSO的患者与行HBSO+淋巴清扫术的 患者进行前瞻性的随机试验来观察淋巴清扫是否能够提高子宫内膜癌患者的生 存率7。规定淋巴清扫术必须切除至少20个淋巴结才有评估意义。在平均随访的 48个月中，最后得到的死亡风险比为1.1 （淋巴清扫组vs无淋巴清扫组）（95% 可信区间：0.7到1.71, P=0.50）。两组的5年无瘤生存率分别为81% vs 85.9%， 总体存活率为81.7% vs 90%。对于进行全子宫+双附件切除术的支持者认为：如果术后病理证实该患者有复发 的高危因素，可以再次接受分期手术来指导后续的治

11、疗或者可以采用放疗或化疗 的方法来进一步治疗8。如果子宫内膜癌的患者仅仅行了全子宫+双附件切除术的 手术，那么有必要告知患者有可能将来还要进行再一次的分期手术以便准确估计 复发率及制定后续的治疗计划9。子宫内膜癌的分期手术1987年妇科肿瘤组公布的33号草案中明确表明与手术病理评估相比，临床分期 存在有局限性10。在这份研究中，22%临床认为I期的子宫内膜癌患者在术后发 现有子宫外转移。并对这些转移做了详细的记录，其中12%的患者腹水细胞学阳 性，6%有附件的累及，9%的患者盆腔淋巴结阳性，6%患者的腹主动脉淋巴结阳性。 此外，有6%患者的大网膜也受累。根据术后标本观察癌灶是否有扩散与肿瘤的

12、最终分期有着很大的关联。而这有与淋巴结是否受累有关，I期病变中盆腔淋巴 结受累的几率为3%,腹主动脉淋巴结受累的几率为2%,但是在3期病变中盆腔 淋巴结受累的几率为18%,腹主动脉淋巴结受累的几率为11%。对于子宫内膜癌来说，肿瘤分期对预测肿瘤是否转移非常重要。但是，根据术前 分段诊刮结果得出的临床分期与最终的手术病理分期符合度并不理想，不一致的 概率波动在15%-30%ii-i4。北美的一项由大量人群参与的研究表明，对于1期，2 期及3期病变术前与术后分期的一致率分别为73%, 52%和53%8。最近的一个综 述表明，术前诊断为1期的子宫内膜癌患者，术后发现其中有4%的发生淋巴结 转移；10

13、%的患者癌灶扩散到子宫外；25%的患者还有其它的高危因素，可能还需 要术后的额外治疗15。考虑到术前术后疾病分期的显著差异，所以我们不能利用 术前的分级来预测是否有癌灶的扩散，也不能作为术后分期的参考标准。手术分期应该包括准确评估淋巴结的状态，这对术后制定治疗策略是有指导意义 的。在过去，超过40%的子宫内膜癌患者都会给予放疗16。但是，有3份随机临 床研究表明如果术后证实为中低危的子宫内膜癌，辅助盆腔放疗并不能提高生存 率17-19。一份2011年来自SEER数据库的分析表明接受淋巴清扫术后的患者很少 再去进行盆腔放疗9。也有子宫内膜癌的患者从阴道穹窿的放疗中获益。很多研究表明盆腔放疗能够很

14、 有效的控制阴道穹窿病灶的复发19-22。近期的一份PORTEC-2的研究，将中高级别 病变且复发的患者随机的分为体外放疗组和阴道穹窿高剂量放疗组进行对比，结 果两组的总体生存率相似，但是局部高剂量放疗组所带来的副作用更低22。淋巴结的状态对子宫内膜癌患者术后制定辅助治疗中有所帮助。淋巴结阳性的患 者术后继续化学治疗有可能提高生存率（IIIC） 23。子宫内膜癌术前淋巴结状态的评估目前，子宫内膜癌在术前观察是否有病变扩散常用的方法就是分段诊刮。但是， 如上所述，术前对肿瘤级别的评估与术后最终确定的肿瘤分期有很大的差异10-13。 那么，如果术前由专业的妇产科病理医师来观看标本的话会提高术前肿瘤

15、分期的 准确性24,25。但是目前受人力资源的限制，在加拿大并不能很好的实施。病变浸 润子宫肌层的深度是另一个与肿瘤分期密切相关的因素。1期，2期，3期病变 中发生深肌层受浸润的概率分别为13%，35%和54%26。在1期且有深肌层浸润的 患者中大概有10%会发生淋巴结的转移9。术前很难清楚的判定肌层浸润的深度, 但是可以根据盆腔核磁的影像进行初期的判定，这是一个比较好的选择26。术中 肉眼观察子宫大体标本判定的浸润深度与冰冻切片所观察到的浸润深度也存在 差异，这也会对判断淋巴结是否转移的结果造成影响27-31。一些肿瘤中心他们会 在术中评估病灶浸润肌层的深度7,32,33 ,如果发现有深肌层

16、的浸润就会进行全面的 分期手术。子宫内膜癌中淋巴结的评估在任何恶性肿瘤中对淋巴结评估的本质就是为了确定疾病的恶性程度。准确的判 定疾病的恶性程度有助于准确的判断疾病的预后及确定后续的辅助治疗方案。有两个因素会影响淋巴结评估的准确性。（1）首先要对淋巴结的分布有一个清 楚的认识，并且要清楚特定肿瘤淋巴结转移的区域。（2）手术中所切除的淋巴 结能够最大程度的反应该区域淋巴结最真实的状态。淋巴清扫术在肿瘤评估中的作用仅通过淋巴触诊的方法并不能准确的判定患者是否需要进行淋巴清扫术34。能通 过触诊发现淋巴转移的患者不到30%,而接近一半发生转移的淋巴结直径不足1 cm 35-37。Panici等人发现淋巴切除术后发现淋巴结转移的概率要比与触诊高出4 倍还多7。子宫内膜癌中淋巴结的计数在各种实体肿瘤中，最终切除的淋巴