中医学之伤寒培训课件

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1、中医学之伤寒中医学之伤寒学习要点o掌握伤寒流行特点、发病机制与病理解剖、典型伤寒的临床表现、实验室检查、诊断、治疗。o熟悉伤寒的并发症及鉴别诊断。o了解伤寒的病原学及预防。2中医学之伤寒案例o患者，男，36岁。因“发热7天”于2012年6月30日入院。o患者于2012年6月23日开始出现发热，体温高达39，为持续性发热，无胃寒，曾在诊所按“感冒”用头孢氨苄诊疗2天，症状未见好转，体温高至40，来我院就诊收入院诊疗。o体格检查：T39.4，P78次/分，R20次/分，BP90/60mmHg，神志清楚，表情淡漠，皮肤巩膜无黄染，腹部可见2个淡红色斑疹，直径约3mm，压之褪色，无瘙痒。心肺未发现异常

2、，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下1cm，质软，边钝，有轻压痛，脾肋下未触及，肝区无扣击痛，腹水征阴性，肠鸣音正常。o实验室检查：血常规：WBC 6.9109/L,N0.658,L0.242,嗜酸性细胞计数为0.005109/L；肝功能：ALT 206IU/L,AST 113IU/L。乙肝病毒标志物阴性。3中医学之伤寒问题o该患者最可能的诊断是什么？该患者最可能的诊断是什么？o该患者确定诊断需哪些辅助检查？该患者确定诊断需哪些辅助检查？o该患者可能会发生哪些主要并发症？该患者可能会发生哪些主要并发症？4中医学之伤寒伤寒伤寒 是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病主要病变

3、部位主要病变部位 回肠末段集合和孤立淋巴结回肠末段集合和孤立淋巴结主要病理变化主要病理变化 全身单核全身单核-吞噬细胞系统增生性反应吞噬细胞系统增生性反应临床特征临床特征 持续高热、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾持续高热、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾 肿大、特殊的中毒症状、粒细胞减少。肿大、特殊的中毒症状、粒细胞减少。主要并发症主要并发症 肠出血肠出血 肠穿孔肠穿孔概述概述5中医学之伤寒沙门氏菌属沙门氏菌属D D群群G G-短杆状，短杆状，2 23 m 0.63 m 0.61m1m有鞭毛、无荚膜、不形成芽孢有鞭毛、无荚膜、不形成芽孢为需氧及兼性厌氧菌为需氧及兼性厌氧菌在含胆汁的培养基上生长良好在含胆汁的培养

4、基上生长良好主要致病因素为内毒素主要致病因素为内毒素 病原学病原学伤寒杆菌伤寒杆菌Salmonella typhi鞭毛抗原鞭毛抗原（H H）菌体抗原菌体抗原（O O）表面抗原表面抗原（ViVi）.外界抵抗力较强：外界抵抗力较强：耐寒冷耐寒冷：水、食物中存活水、食物中存活2 23w3w、粪便中、粪便中1 12M2M、牛、牛奶中可生长繁殖；奶中可生长繁殖；-20-20长长期保存。期保存。对光、热、干燥、一般对光、热、干燥、一般消毒剂敏感消毒剂敏感：日照数小日照数小时、时、60156015或或100100立即立即死亡。饮水余氯死亡。饮水余氯0.20.20.4mg/L0.4mg/L迅速死亡。迅速死亡。

5、6中医学之伤寒流行病学流行病学病人（全程均有、病人（全程均有、2-3周最强）周最强）带带 菌菌 者者：潜潜 伏伏 期期、恢恢 复复 期期、慢慢性性带带菌菌者者（排排菌菌3个个月月、数数年年或或终终生生）传染源传染源传播途径传播途径易感人群易感人群粪粪-口途径（主要）口途径（主要）尿尿-口途径（罕见）口途径（罕见）水和食物污染水和食物污染-暴发流行暴发流行日常接触日常接触散发流行散发流行普遍易感普遍易感 病后有持久免疫力病后有持久免疫力 终年均有，夏秋季多见终年均有，夏秋季多见 遍布于全世界，以亚热带和热带遍布于全世界，以亚热带和热带地区多见地区多见 儿童及青壮年多见儿童及青壮年多见 7中医学之

6、伤寒8中医学之伤寒发病机制发病机制胃胃小小肠肠肠肠道道淋淋巴巴组组织织肠肠系系膜膜淋淋巴巴结结血循环血循环血循环血循环伤伤寒寒杆杆菌菌肝脾肝脾胆囊胆囊骨髓骨髓肾等肾等单核单核巨噬巨噬细胞细胞系统系统组织组织吞噬吞噬繁殖繁殖原发性菌血症原发性菌血症 第二次菌血症第二次菌血症（第（第1-2周周）大大部部分分被被消消灭灭H+OH-胸导管胸导管潜伏期潜伏期内毒素及内源性致热原内毒素及内源性致热原 （IL-1、TNF等）等）临临床床症症状状由由粪粪便便排排出出使已致敏使已致敏的肠道淋的肠道淋巴组织产巴组织产生严重的生严重的炎症反应炎症反应-溃疡溃疡小部分小部分肠黏膜肠黏膜由由尿尿液液排排出出口口随胆汁排

7、泄（第2-3周）髓样肿胀髓样肿胀9中医学之伤寒o基本病理特征是基本病理特征是全身单核全身单核-吞噬细胞系统增生性反应吞噬细胞系统增生性反应o以回肠下段集合淋巴结和孤立淋巴滤泡最明显。以回肠下段集合淋巴结和孤立淋巴滤泡最明显。病理解剖病理解剖病理过程病理过程髓样肿胀期髓样肿胀期 坏死期坏死期 溃疡期溃疡期 愈合期愈合期10中医学之伤寒11中医学之伤寒o潜伏期潜伏期 3 360d 60d 一般一般101014d14d。o临床分型临床分型 临床表现临床表现n轻型轻型n典型（普通型）典型（普通型）n迁延型迁延型n逍遥型逍遥型n暴发型暴发型临床分期临床分期初期初期 极期极期 缓解期缓解期 恢复期恢复期临

8、床表现临床表现并发症并发症肠出血、肠穿孔、中毒性心肌炎、中毒性肠出血、肠穿孔、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、溶血尿毒综合征等肝炎、溶血尿毒综合征等12中医学之伤寒典型病例临床分期：典型病例临床分期：一一 初期：初期：病程第病程第1 1周。起病缓慢，首发症状为发热，呈梯形上升。周。起病缓慢，首发症状为发热，呈梯形上升。二二 极期：极期：病程第病程第2-32-3周周三三 缓解期：缓解期：病程第病程第3-43-4周周四四 恢复期：恢复期：病程第病程第5周周临床表现临床表现1.持续高热持续高热2.消化道症状消化道症状3.神经系统特殊中毒症状神经系统特殊中毒症状4.相对缓脉相对缓脉5.玫瑰疹玫瑰疹6.肝脾肿

9、大肝脾肿大13中医学之伤寒14中医学之伤寒玫玫 瑰瑰 疹疹15中医学之伤寒16中医学之伤寒 全身毒血症状轻；病程短，全身毒血症状轻；病程短，1212周恢复；周恢复；症状不典型，易于误诊、漏诊。症状不典型，易于误诊、漏诊。见于病前曾作伤寒菌苗注射；见于病前曾作伤寒菌苗注射；病初应用过有效抗生素；病初应用过有效抗生素；年幼儿童稍多见。年幼儿童稍多见。临床表现临床表现轻型轻型17中医学之伤寒 起病急；起病急；毒血症状重：毒血症状重：高热或体温不升。高热或体温不升。并发症多而重：并发症多而重：中毒性休克、中毒性脑病、中毒性中毒性休克、中毒性脑病、中毒性 心肌炎、心肌炎、DICDIC；皮疹显著皮疹显著

10、病死率高病死率高 暴发型暴发型临床表现临床表现18中医学之伤寒毒血症状轻，常以肠出血、肠穿孔为首发症毒血症状轻，常以肠出血、肠穿孔为首发症状就诊状就诊临床表现临床表现逍遥型逍遥型迁延型迁延型病程迁延病程迁延5 5周数月，呈驰张热和间歇热，肝脾肿周数月，呈驰张热和间歇热，肝脾肿大显著。大显著。多见于患有慢性消化系统疾病或免疫功能低下者。多见于患有慢性消化系统疾病或免疫功能低下者。19中医学之伤寒 年龄越小越不典型；年长儿病情轻、病程短；年龄越小越不典型；年长儿病情轻、病程短；急性起病，弛张热多见；婴幼儿惊厥、脉速；急性起病，弛张热多见；婴幼儿惊厥、脉速；胃肠道症状突出；婴幼儿呕吐、腹泻；胃肠道症

11、状突出；婴幼儿呕吐、腹泻；肝脾肿大明显；玫瑰疹和相对缓脉少见；肝脾肿大明显；玫瑰疹和相对缓脉少见；容易并发支气管肺炎；肠穿孔、肠出血少见；容易并发支气管肺炎；肠穿孔、肠出血少见；外周血白细胞计数一般不少、甚或增多；肥达反应多阴性。外周血白细胞计数一般不少、甚或增多；肥达反应多阴性。病情轻、病程短、病死率低。病情轻、病程短、病死率低。临床表现临床表现小儿伤寒小儿伤寒20中医学之伤寒 体温多不高，热程较长，热型不规则；体温多不高，热程较长，热型不规则；症状多不典型；虚弱现象明显；症状多不典型；虚弱现象明显；胃肠功能紊乱突出；胃肠功能紊乱突出；易并发支气管炎和心功能不全；易并发支气管炎和心功能不全；

12、恢复慢、病情迁延；恢复慢、病情迁延；病死率高。病死率高。临床表现临床表现老年伤寒21中医学之伤寒 复发：热退后复发：热退后1 13 3周，体温再度升高，血培养阳性，周，体温再度升高，血培养阳性，称为复发；与疗程不足、抵抗力低下、网状内皮系统称为复发；与疗程不足、抵抗力低下、网状内皮系统的病菌大量繁殖、再次侵入血流有关。的病菌大量繁殖、再次侵入血流有关。再燃：病后再燃：病后1 13 3周体温开始下降尚未正常，再度升周体温开始下降尚未正常，再度升高，持续高，持续5 57 7天，血培养阳性，机制与复发相似。天，血培养阳性，机制与复发相似。临床表现临床表现复发与再燃复发与再燃22中医学之伤寒1.1.肠

13、出血：肠出血：为常见并发症为常见并发症,多见于第多见于第2-32-3周（周（2%2%8%8%）2.2.肠穿孔：肠穿孔：为最严重并发症，第为最严重并发症，第2 24W4W多见（多见（3%3%4%4%）3.3.中毒性肝炎：中毒性肝炎：第第1 13 3周周4.4.中毒性心肌炎：中毒性心肌炎：第第2 23 3周周5.5.支气管炎及肺炎：支气管炎及肺炎：多为继发感染多为继发感染6.6.溶血尿毒综合征：溶血尿毒综合征：第第1 13 3周。贫血、黄疸、肾衰。周。贫血、黄疸、肾衰。7.7.其他：中毒性脑病、急性胆囊炎、骨髓炎、肾盂其他：中毒性脑病、急性胆囊炎、骨髓炎、肾盂 8.8.肾炎、血栓性静脉炎等。肾炎、

14、血栓性静脉炎等。并并 发发 症症临床表现临床表现23中医学之伤寒起病较急者多起病较急者多 缓慢起病者少缓慢起病者少肝肿大者多肝肿大者多 脾肿大者少脾肿大者少弛张热、不规则热者多弛张热、不规则热者多 稽留热者少稽留热者少消化、神经症状多消化、神经症状多 相对缓脉、玫瑰疹少相对缓脉、玫瑰疹少并发症多并发症多 伤寒面容者少伤寒面容者少 肥达反应假阳性、假阴性多肥达反应假阳性、假阴性多 细菌培养阳性率少细菌培养阳性率少耐药、多重耐药者多耐药、多重耐药者多 WBCWBC、ECEC下降少下降少临床表现临床表现近年来伤寒的临床变异特点近年来伤寒的临床变异特点轻症化、不典型化轻症化、不典型化24中医学之伤寒实

15、验室检查：（一）血象：白细胞数减少、中性粒细胞减少 嗜酸性粒细胞减少 或消失，EC(嗜酸球计数）02%EC（对诊断及估计病情 发展有一定意义）25中医学之伤寒（二）伤寒杆菌培养：*1、血培养：病程第12周阳性 率最高8090%*2、骨髓培养：较血培养阳性率 高，达90%3、粪便培养：第34周阳性率 最高达80%4、尿培养：34周达25%（+）5、十二指肠引流胆汁培养：6、玫瑰疹刮取物培养：26中医学之伤寒（三）肥达反应：伤寒血清凝集反应 病后1周 左右出现抗体，34 周阳性率70%对伤寒有辅助诊断价值，不是 确诊依据 1、有诊断意义的效价：O凝集价在1：80或以上 H凝集价在1：160或以上2

16、7中医学之伤寒 2、区别伤寒或副伤寒甲、乙：在O抗体升高的同时，视H、A、B 哪一种抗体效价增高就是该种疾患。3、只有O抗体升高而H抗体不高：可能是感染早期4、只有H抗体升高而O抗体不高：可能不久前患过伤寒或作伤寒菌苗 预防接种；其他发热性疾患所致的 非特异性回忆反应。28中医学之伤寒 5、少数病人抗体效价低或阴性：早期使用有效药物；患者免疫功能低。6、假阳性问题：其他沙门氏菌感染的交叉反应；少数其他病：急性血吸虫病、免疫性疾病等。29中医学之伤寒 Vi抗体测定对发现伤寒带菌者有价值：1、效价1：32以上2、10%带菌者（）3、预防接种后可能出现假（+）（四）其他检查：免疫学诊断方法、分子生物学 技术用DNA探针或PCR技术检测 伤寒杆菌30中医学之伤寒案例 入院化验肥达反应：肥达反应：O抗体凝集效价抗体凝集效价1：160，H抗体凝集效价抗体凝集效价1：320.31中医学之伤寒 TO TH PA PB PC 临临 床床 意意 义义 1:80 1:160 1:160 1:160 1:160 正常正常 沙门氏菌属感染、伤寒早期沙门氏菌属感染、伤寒早期 伤寒患者伤寒患者 副伤寒甲患者副伤寒甲