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江西省残疾人辅助器具申请审批表编号：姓名性别年龄民族残疾类别身份证号残疾证号家庭地址联系电话家庭情况享受最低生活保障或城市重残人生活困难补助 享受残联重残无业人员生活补助 低收入家庭 失业登记 申请辅助器具名称申请人签字：街道（乡镇）残联意见签字： 盖章： 日期 区（县）残疾人辅助器具服务中心评估建议签字： 盖章： 日期区（县）残联审批意见配发辅助器具名称及型号： 价格： 方式：免费配发 购买补贴 补贴金额 元 签字： 盖章： 日期领取人签字 签字： 日期：备注注：1.“街道(乡镇)残联意见”栏中需填写残疾人的属于何种贫困人群。2.残疾人申请辅助器具需与其残疾类别符合，属于多重残疾等情况，需申请其他类别辅助器具的，需在“评估建议中”注明。3.残疾人配发辅助器具后，在“领取人签字”栏内签字确认，厂家将表收回，作为结算凭证，区(县)残联与厂家结算经费后，将此表留存归档。
