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。红河州城镇职工门诊特殊病慢性病申报表姓 名性别年龄参保地五分近照工作单位社保卡号申报病种 （原有病种 ）联系电话选择定点1、2、3、主要病史、症状体征 接诊医师签名： 科主任签名： 年 月 日（注：“医师签名”一栏必须由中级及以上职称的医师正楷签署。）单位意见： （盖章） 年 月 日医院意见： （盖章） 年 月 日医疗保险经办机构意见： （盖章） 年 月 日注：1、“选择定点”指病种申办成功后所选择购药的两定机构名称，选定后两年不得变更。 2、根据各病种准入标准的要求，申报资料应由二级及以上公立医院提供，提供的病历资料须加盖医院印章。欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求1。
