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1、最新资料推荐 入院记录姓名：*部 职 别：*省*市*性别：男/女性住院日期：200*-*-*年龄：*岁病史采取日期：200*-*-*婚否：已/未婚病史记录日期：200*-*-*籍贯：*省*市病史陈述者：患者本人民族：*族可靠程度：可靠/不可靠主 诉：腰痛*年，加重伴*下肢放射痛*天。现病史：患者于*年*月*日在受凉劳累后出现腰痛，有/无腰部活动受限，症状较轻，采用* 治疗后，腰痛有/无明显缓解。*天前因受累后腰痛加重，并伴有*下肢放射痛，至小腿后侧中段，同 时有/无伴麻木，*治疗。后症状逐渐加重，有/无出现跛行，能/不能弯腰和行走，喜*位，并自觉* 下肢肿胀麻木，以*明显。至*医院就诊，摄腰椎
2、正侧位片及CT示“*椎间盘突出”给予口服“*” 后，症状有/无缓解，在*医院做*牵引，症状*。为进一步诊疗，来我院就诊，门诊以“*椎间盘突 出症”收入院。患病以来，患者精神尚可，无头痛、头晕、无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，大小便正 常，体重无明显减轻。过去史：平素体*，*肝炎、结核等慢性病史，*手术史，*外伤史，*药物过敏史。个人史：生于原籍， *外地久居史， *吸烟、酗酒史， *放射性物质及毒物接触史。 *婚，爱人及子 女*。月经史：家族史：家族中有/无传染病及遗传病史。体格检查体温*C脉搏：*次/分呼吸：*次/分血压： */*KPa发育*，营养*，面色*，表情*，神*语*， *体位，查体*。
3、全身皮肤粘膜有/无黄染及出血，有/无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结*。头颅有/无畸形，五官*。眉毛有/无脱落，眼睑有/无水肿，巩膜有/无黄染，双侧瞳孔*，眼球活动度*，对光反射*。耳廓有/无畸形，外耳道有/无分泌物，乳突有/无压痛。鼻有/无畸形，鼻腔有/无分泌物，副鼻窦区有/无压痛。唇*有/无紫绀，牙龈有/无红肿及溢脓， 伸舌*，咽部有/无充血，双侧扁桃体*。颈部*，有/无颈静脉怒张，气管*，甲状腺*。胸廓有/无 畸形，双侧呼吸动度*，语颤*，有/无胸膜摩擦感，双侧呼吸音*， *干湿性罗音。心界*，心尖及 心前区有/无异常搏动，有/无震颤，心率*次/分，各瓣膜听诊区*病理性杂音。腹部*，有/无腹壁 静
4、脉曲张及肠形蠕动波，腹触*，全腹有/无压痛， *触及包块，肝脾肋下*，莫菲氏征（*），叩诊呈*音，移动性浊音（*），肠鸣音*。肾区有/无叩击痛。肛门及外生殖器*。专科情况：*入病房，有/无跛行，喜*位，*体位，腰椎活动度：前屈*度，后伸*度，左侧弯*度，右侧弯*度。腰椎生理弧度*，*椎间隙及椎旁有/无压痛和叩击痛，向*下肢放射。直腿抬高试验左侧 *度，右侧*度，加强试验*性。*小腿*及足*感觉减退，*足拇背伸肌力*级，拇屈肌肌力*级。*膝腱反射（*）；*跟腱反射（*）。双侧髌、踝阵挛（*），双侧巴彬斯基征（*）。最新资料推荐化验及特殊检查腰椎X线片(自带，20*-*-*)示：腰椎生理弯曲*，腰
5、*椎体骨质有/无增生，腰*椎间隙有/ 无狭窄。腰椎CT (自带，2000-12-18)示：椎体骨质有/无增生，腰*后纵韧带有/无骨化，腰*椎间盘向* 侧突出，椎间盘有/无钙化，腰椎终板有/无破裂突入椎管，硬膜囊有/无受压。初步诊断：1、腰椎间盘突出症(L*，*)2、发育性腰椎管狭窄(L*)首次病程记录200*-*-*患者*， *性， *岁，因腰痛*年，加重伴*下肢放射痛*天于20*年*月*日入院。一、病例特点：1、*年*性。2、病史*年，有/无劳累病史。3、患者于*年*月*日在受凉劳累后出现腰痛，有/无腰部活动受限，症状较轻，采用*治疗 后，腰痛有/无明显缓解。*天前因受累后腰痛加重，并伴有*
6、下肢放射痛，至小腿后侧中段，同时有/ 无伴麻木，*治疗。后症状逐渐加重，有/无出现跛行，能/不能弯腰和行走，喜*位，并自觉*下肢肿 胀麻木，以*明显。至*医院就诊，摄腰椎正侧位片及CT示“*椎间盘突出”给予口服“*”后， 症状有/无缓解，在*医院做*牵引，症状*。为进一步诊疗，来我院就诊，门诊以“*椎间盘突出症” 收入院。患病以来，患者精神尚可，无头痛、头晕、无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，大小便正常，体 重无明显减轻。4、查体：一般情况好，头、颈、胸、腹未见明显异常。*入病房，有/无跛行，喜*位，*体位， 腰椎活动度：前屈*度，后伸*度，左侧弯*度，右侧弯*度。腰椎生理弧度*，*椎间隙及椎旁有/
7、无压 痛和叩击痛，向*下肢放射。直腿抬高试验左侧*度，右侧*度，加强试验*性。*小腿*及足*感觉减退， *足拇背伸肌力*级，拇屈肌肌力*级。*膝腱反射(*)；*跟腱反射(*)。双侧髌、踝阵挛(*)，双侧 巴彬斯基征(*)。5、辅助检查：腰椎X线片示：腰椎生理弯曲*，腰*椎体骨质有/无增生，腰*椎间隙有/无狭窄。 腰椎CT示：椎体骨质有/无增生，腰*后纵韧带有/无骨化，腰*椎间盘向*侧突出，椎间盘有/无钙化, 腰椎终板有/无破裂突入椎管，硬膜囊有/无受压。二、拟诊讨论：患者为*年*性，有典型神经根刺激症状。依据症状、查体及X片、CT，目前诊断较明确。三、初步诊断：最新资料推荐1、腰椎间盘突出症（
8、L*, *）2、发育性腰椎管狭窄症（L*）四、诊疗计划：1、行术前常规血液检查。2、行心电图检查。3、择期行L*双侧椎板开窗髓核摘除术。/*主治医师查房记录20*-*-*今日*主治医师查房后指示，患者为*年*性，有典型神经根刺激症状。依据症状、查体及X片、 CT,目前诊断较明确。尽快完善各项检查，择期行L*双侧椎板开窗髓核摘除术。/* *副主任医师查房记录20*-*-*今日*副主任医师查房并亲自查体后指示，患者诊断较明确，要尽快完善各项检查，择日行L* 双侧椎板开窗髓核摘除术./*术前讨论20*-*-*讨论地点：骨科医生办公室参加人员：*副主任医师、*主治医师、*主治医师、实习同学。*:患者既
9、往有腰痛史，近*月余来出现腰痛伴*下肢放射痛，查体示典型神经根刺激症状，CT示 L*、L*椎间盘膨出，L*椎间盘突出，L*椎体骨质增生，核磁共振示L*间盘*突出，诊断腰椎间盘 突出症（L*，*）明确。可于近日行腰*双侧椎板开窗髓核摘除术。*:同意*医师的意见，诊断较明确，手术可行腰*双侧椎板开窗髓核摘除术。*:依据病史、查体和检查，诊断明确。手术可行腰*双侧椎板开窗经*侧椎间盘髓核摘除术。 术前准备要充分，备血4 OOML。其他医师无不同意见。/*20*-*-* 患者今日无不适主诉，睡眠饮食可，大小便正常。查体:一般情况可，心肺（），余同前。化验 检查均正常，无手术禁忌症，近日可安排L*双侧椎
10、板开窗髓核摘除术，观察病情变化。/*最新资料推荐术前小结20*-*-*患者*，*性，*岁，因腰痛*年，加重伴*下肢放射痛*天于20*年*月*日入院。入院查体：一般 情况好，头、颈、胸、腹未见明显异常。*入病房，有/无跛行，喜*位，*体位，腰椎活动度：前屈* 度，后伸*度，左侧弯*度，右侧弯*度。腰椎生理弧度*，*椎间隙及椎旁有/无压痛和叩击痛，向*下 肢放射。直腿抬高试验左侧*度，右侧*度，加强试验*性。*小腿*及足*感觉减退，*足拇背伸肌力*级， 拇屈肌肌力*级。*膝腱反射（*）；*跟腱反射（*）。双侧髌、踝阵挛（*），双侧巴彬斯基征（*）。入 院诊断：1、腰椎间盘突出症（L*, *）, 2
11、、发育性腰椎管狭窄症（L*）。入院后检查无明显手术禁 忌，拟于20*-*-*在*麻醉下行L*双侧椎板开窗髓核摘除术。术前准备已就绪，术中及术后并发 症已向患者家属交代,手术同意书已签。/* 手术记录手术日期：20*-*-*术前诊断：1、腰椎间盘突出症（L*,*）, 2、发育性腰椎管狭窄症（L*） 术后诊断：同上手术名称：腰*双侧椎板开窗髓核摘除术手术 者：*、*、*、*麻醉方法：硬膜外麻醉 者：*手术经过：麻醉成功后俯卧位，常规消毒铺无菌巾，以腰*棘突为中心，作后正中切口，显露腰* 椎板，提拉棘突定位后，咬除双侧腰*椎板下缘及腰*/骶1椎板上缘，见硬膜后方硬膜外脂肪消失，但 侧方脂肪存在，首先
12、检查左侧，见硬脊膜腹侧及*神经根腹侧无明显粘连及间盘突出，神经根向内牵 拉8毫米。探查右侧见间盘髓核脱出，游离于椎管内，压迫*神经根。将神经根及硬膜拉向内侧，取 出游离髓核数块，小号髓核钳进入椎间隙取出小量髓核，共取出髓核约*克，此时神经根压迫解除。探 查椎管内无游离髓核。盐水冲洗伤口，放置16号导尿管引流，按层缝合切口，术毕，安返病房。术中 清点敷料无误，出血约*ml。/*手术后病程记录20*-*-*患者今日上午在硬膜外麻醉下行腰*双侧椎板开窗髓核摘除术。术中见*。手术顺利，术后病人安返病房，给予抗炎、止血治疗，观察病情变化。/*最新资料推荐术后第一日，患者今日主诉切口疼痛，睡眠饮食可，大小
13、便*, 24小时伤口引流量为*ml。查体: 一般情况好，心率*次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，双肺听诊未闻及干湿性罗音，切口包 扎处无渗血，*下肢感觉*，足趾活动可，膝、跟腱反射*。继续抗炎、止血治疗，观察病情变化。/* 20*-*-*术后第二日，患者今日主诉无明显疼痛，*下肢无放射痛，睡眠饮食可，大小便正常，24小时引流 量*ml。查体：一般情况好，心率*次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，双肺听诊未闻及干湿 性罗音，腹平软，肠鸣音正常。*下肢感觉*，足趾活动可，膝、跟腱反射*。今日换药见切口对合好， 无红肿、渗液，拔引流管后无不适。继续抗炎治疗，停止血药物，观察病情变化。/*2
14、0*-*-*术后第三日，患者今日主诉无明显不适，睡眠饮食可，大小便正常。查体：一般情况好，心率* 次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，双肺听诊未闻及干湿性罗音，腹平软，肠鸣音正常，余同 前。继续抗炎治疗，嘱患者进行*下肢抬腿练习，预防粘连，观察病情变化。/*20*-*-*术后第*日，患者今日主诉无明显不适，睡眠饮食可，大小便正常。查体：一般情况好，心率*次 /分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，双肺听诊未闻及干湿性罗音，腹平软，肠鸣音正常。今日拆 线，见切口愈合好，无红肿、渗液。患者要求出院，安排明日出院，观察病情变化。/* 出院小结20*-*-*患者* ， *性， *岁，因腰痛*年，加重伴*下肢放射痛*天于20*年*月*日入院。入院查体：一般 情况好，头、颈、胸、腹未见明显异常。*入病房，有/无跛行，喜*位，*体位，腰椎活动度：前屈* 度，后伸*度，左侧弯*度，右侧弯*度。腰椎生理弧度*，*椎间隙及椎旁有/无压痛和叩击痛，向*下 肢放
