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1、.院感持续质量改进报告本项 目 手卫生依从性 部 门 院感科 负 责 人 * 启用时间 2011.04.01 2011年制*医院医院持续质量改进记录表2011 年度护理部4-6月手卫生依从性 异常改善措施单 编号：2011011. 监测项目：手卫生依从性低 2.预期目标：手卫生依从性85%3.检测结果：1月手卫生依从性43.8%4.问题叙述：1) 护理病人之前及后未洗手 ； 2) 无菌操作前未洗手或操作后洗手不规范；3) 脱手套后未洗手；4) 护理不同病人后未洗手。5.原因分析： 主观原因：1.手卫生意识不强； 2.护理人员怕麻烦，未养成良好的手卫生习惯。 3.对实习生带教老师未做好规范示范。
2、 客观原因：1.护理人员配备不足、工作繁忙； 2.手卫生相关内容及操作培训不足； 3.监督力度不足，管理上不够重视； 4.手卫生设施不够完善。6.是否展开调查与改进：展开 PDCA 调查与改进 偶发性异常 不需调查计划（Plan）1. 规范执行医院手卫生作业流程2. 时间：2011-2-1至2011-3-30 实施(Do)1. 全民手卫生相关知识及作业流程培训（2.12.28）2. 改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸(2.12.15)3. 每治疗车配备速干手消毒剂(2.1-2.15)4. 向院办申请增加护士人力配备，弹性排班 (2.13.30)5. 全科室手卫生相关知识理论及
3、操作考核(2.222.28)6. 院感质控员实时检查手卫生执行情况(2.13.30)7. 护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改(2.153.30)总结、再优化（Action）1. 手卫生依从性有所提高2. 手卫生培训规范化，作为每年新护士培训课程。检查（Check）手卫生相关知识理论考试：平均分94分手卫生操作考：平均成绩93分手卫生检查评价：3月份手卫生依从性89.5%一、 项目：手卫生依从性二、与手卫生依从性有关的警讯事件：为乙型肝炎伴消化道大出血病人护理后未及时洗手，就为其他病人进行护理操作。三、 成立改进小组组长:成员： 四、 改进前现场调研对2011年1月份手卫
4、生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：1.注：项目时间总检查数护理病人之前及后未洗手无菌操作前未洗手或操作后洗手不规范脱手套后未洗手护理不同病人后未洗手不合格数合格率合格率平均值第一周3584262042,86%43.85%第二周2823141064.2%第三周201413955%第四周160223756.2 % 五、解析（鱼骨图）手卫生依从性差原因分析手卫生依从性差方法制度环境人员护士长监控欠有力,管理上不够重视，全员手卫生氛围不足洗手设施不完善手卫生教育培训不足手卫生用品取得欠方便 护理人员配备不足手卫生意识不强未养成良好的手卫生习惯六、 改进方案1. 规范执行医院手卫生作业流程。七、 改
5、进措施 1. 全民手卫生相关知识及作业流程培训（2.12.28）2. 改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸(2.12.15)3. 每床及每治疗车配备速干手消毒剂(2.1-2.15)4. 向院办申请增加护士人力配备，弹性排班 (2.13.30)5. 全科室手卫生相关知识理论及操作考核(2.222.28)6. 院感质控员实时检查手卫生执行情况(2.13.30)7. 护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改(2.153.30)八、 改进后效果对2011年2月1日至3月30日手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：1.2011年2月至3月护士手卫生情况统计表项目时间
6、总检查数护理病人之前及后未洗手无菌操作前未洗手或操作后洗手不规范脱手套后未洗手护理不同病人后未洗手不合格数合格率合格率平均值第一周220002290.9%89.5%第二周160101287.5%第三周280102389.3%第四周300003390%2. 手卫生相关知识理论考试成绩： 名单平均均分成绩97分95分95分93分94分93分92分94分91分92分93分90分91分93分97分98分94分3. 手卫生操作考试成绩：名单平均均分成绩94分92分90分94分92分95分91分93分98分90分91分90分92分94分95分98分93分4. 手卫生依从性持续质量改进前后九、 结论1.手卫生依从性由原来的55.95%上升到91.57%；2. 手卫生培训规范化，作为每年新护士培训课程。精选范本
