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1、流行性乙型脑炎【概述】流行性乙型脑炎（以下简称乙脑）的病原体1934 年在日本发 现，故名日本乙型脑炎，1939 年我国也分离到乙脑病毒，解放后进 行了大量调查研究工作，改名为流行性乙型脑炎。本病主要分布在 亚洲远东和东南亚地区，经蚊传播，多见于夏秋季，临床上急起发 病，有高热、意识障碍、惊厥、强直性痉挛和脑膜刺激征等，重型 患者病后往往留有后遗症。【诊断】临床诊断主要依靠流行病学资料、临床表现和实验室检查的综 合分析，确诊有赖于血清学和病源学检查。（一）流行病学资料 本病多见于79三个月内，南方稍早、 北方稍迟。10 岁以下儿童发病率最高。（二）主要症状和体征 起病急、有高热、头痛、呕吐、嗜
2、睡 等表现。重症患者有昏迷、抽搐、吞咽困难、呛咳和呼吸衰竭等症 状。体征有脑膜刺激征、浅反射消失、深反射亢进、强直性瘫痪和 阳性病反射等。（三）实验室检查1. 血象 白细胞总数常在1万2万/mm3，中性粒细胞在80%以 上；在流行后其的少数轻型患者中，血象可在正常范围内。2. 脑脊液 呈无色透明，压力仅轻度增高，白细胞计数增加，在50500/mm3，个别可髙达1000/mm3以上。病初23天以中性 粒细胞为主，以后则单核细胞增多。糖正常或偏高，蛋白质常轻度 增髙，氯化物正常。病初13天内，脑脊液检查在少数病例可呈阴 性。3. 病毒分离 病程 1 周内死亡病例脑组织中可分离到乙脑病毒，也可用免疫
3、荧光（IFT）在脑组织中找到病毒抗原。从脑脊液或 血清中不易分离到病毒。4. 血清学检查补体结合试验：阳性出现较晚，一般只用于回顾性诊断和当 年隐性感染者的调查。中和试验：特异性较髙，但方法复杂，抗体可持续10多年， 仅用于流行病学调查。血凝抑制试验：抗体产生早，敏感性髙、持续久，但特异性 较差，有时出现假阳性。可用于诊断和流行病学调查。特异性 IgM 抗体测定：特异性 IgM 抗体在感染后 4 天即可出 现，23 周内达髙峰，血或脑脊液中特异性 IgM 抗体在 3 周内阳性 率达 70%90%，可作早期诊断，与血凝抑制试验同时测定，符合率 可达 95%。特异性 IgM 抗体测定：恢复期抗体滴
4、度比急性期有 4 倍以上 升髙者有诊断价值。单克隆抗体反向血凝抑制试验：应用乙脑单克隆抗体致敏羊 血球的反向被动血凝抑制试验，阳性率为 83%，方法简便、快速， 已有试剂盒商品供应，无需特殊设备。5.Te-99MHMPA0（hexamy thyl propyleneamine cxime）脑部单中 子发射CT （specr）检查 有人应用Te-99M HMPAO脑部单中子发射 CT检查儿童病毒性脑炎（包括乙脑）发现在急性病毒性脑炎中均有 变化，其阳性结果比单用CT或MRI为髙，且提供更明确的定位，表 现为区域性脑血流量增加，急性期过后大多数病例区域性脑血流量 恢复正常；在亚急性期该检查出现正常
5、结果常提示临床预后良好， 一年后无神经系统缺陷。【治疗措施】 病人应住院治疗，病室应有防蚊、降温设备，应密切观察病 情，细心护理，防止并发症和后遗症，对提髙疗效具有重要意义。（一）一般治疗 注意饮食和营养，供应足够水份，髙热、昏 迷、惊厥患者易失水，故宜补足量液体，成人一般每日1500 2000ml，小儿每日5080ml/kg，但输液不宜多，以防脑水肿，加 重病情。对昏迷患者宜采用鼻饲。（二）对症治疗1髙热的处理室温争取降至301以下。髙温病人可采用物理 降温或药物降温，使体温保持在38391（肛温）之间。一般可肌 注安乃近，成人0 . 5 g ，每4 6小时一次，幼儿可用安乃近肛塞， 避免用
6、过量的退热药，以免因大量出汗而引起虚脱。2. 惊厥的处理 可使用镇静止痉剂，如地西泮、水合氯醛、苯 妥英钠、阿米妥钠等，应对发生惊厥的原因采取相应的措施：因 脑水肿所致者，应以脱水药物治疗为主，可用20%甘露醇（11.5g/kg）,在2030分钟内静脉滴完，必要时46小时重复使 用。同时可合用呋塞米、肾上腺皮质激素等，以防止应用脱水剂后 的反跳。因呼吸道分泌物堵塞、换气困难致脑细胞缺氧者，则应 给氧、保持呼吸道通畅，必要时行气管切开，加压呼吸。因髙温 所致者，应以降温为主。3. 呼吸障碍和呼吸衰竭的处理 深昏迷病人喉部痰鸣音增多而 影响呼吸时，可经口腔或鼻腔吸引分泌物、采用体位引流、雾化吸 入
7、等，以保持呼吸道通畅。因脑水肿、脑疝而致呼吸衰竭者，可给 予脱水剂、肾上腺皮质激素等。因惊厥发生的屏气，可按惊厥处 理。如因假性延髓麻痹或延脑麻痹而自主呼吸停止者，应立即作气 管切开或插管，使用加压人工呼吸器。如自主呼吸存在，但呼吸浅 弱者，可使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱、尼可刹米、利他林、回苏林 等（可交替使用）。4. 循环衰竭的处理 因脑水肿、脑疝等脑部病变而引起的循环 衰竭，表现为面色苍白、四肢冰凉、脉压小、产莅 有中枢性呼吸衰 竭，宜用脱水剂降低颅内压。如为心源性心力衰竭，则应加用强心 药物，如西地兰等。如因髙热、昏迷、失水过多、造成血容量不 足，致循环衰竭，则应以扩容为主。（三）肾上腺皮
8、质激素及其他治疗 肾上腺皮质激素有抗炎、 退热、降低毛细血管通透性、保护血脑屏障、减轻脑水肿、抑制免 疫复合物的形成、保护细胞溶酶体膜等作用，对重症和早期确诊的 病人即可应用。待体温降至381以上，持续2天即可逐渐减量，一 般不宜超过57天。过早停药症状可有反复，如使用时间过长，则 易产生并发症。在疾病早期可应用广谱抗病毒药物：病毒唑或双密达莫治疗， 退热明显，有较好疗效。（四）后遗症和康复治疗 康复治疗的重点在于智力、吞咽、 语言和肢体功能等的锻炼，可采用理疗、体疗、中药、针灸、按 摩、推拿等治疗，以促进恢复。【病原学】本病病原体属披膜病毒科黄病毒属第 1 亚群，呈球形，直径 2040nm，
9、为单股RNA病毒，外有类脂囊膜，表面有血凝素，能凝 集鸡红细胞，病毒在胞浆内增殖，对温度、乙醚、酸等都很敏感， 能在乳鼠脑组织内传代，亦能在鸡胚、猴肾细胞、鸡胚细胞和 Hela 等细胞内生长。其抗原性较稳定。【发病机理】感染乙脑病毒的蚊虫叮咬人体后，病毒先在局部组织细胞和淋 巴结、以及血管内皮细胞内增殖，不断侵入血流，形成病毒血症。 发病与否，取决于病毒的数量，毒力和机体的免疫功能，绝大多数 感染者不发病，呈隐性感染。当侵入病毒量多、毒力强、机体免疫 功能又不足，则病毒继续繁殖，经血行散布全身。由于病毒有嗜神 经性故能突破血脑屏障侵入中枢神经系统，尤在血脑屏障低下时或 脑实质已有病毒者易诱发本
10、病。【病理改变】可引起脑实质广泛病变，以大脑皮质、脑干及基底核的病变最 为明显；脑桥、小脑和延髓次之，脊髓病变最轻。其基本病变为： 血管内皮细胞损害，可见脑膜与脑实质小血管扩张、充血、出血 及血栓形成，血管周围套式细胞浸润；神经细胞变性坏死，液化 溶解后形成大小不等的筛状软化灶；局部胶质细胞增生，形成胶 质小结。部分患者脑水肿严重，颅内压升高或进一步导致脑疝。【流行病学】（一）传染源 为家畜家禽，主要是猪（仔猪经过一个流行季 节几乎 100%的受到感染），其次为马、牛、羊、狗、鸡、鸭等。其 中以未过夏天的幼猪最为重要。动物受染后可有35天的病毒血 症，致使蚊虫受染传播。一般在人类乙脑流行前24
11、周，先在家禽 中流行，病人在潜伏期末及发病初有短暂的病毒血症，因病毒量 少、持续时间短，故其流行病学意义不大。（二）传播途径 蚊类是主要传播媒介，库蚊、伊蚊和按蚊的 某些种类都能传播本病，其中以三带喙库蚊最重要。蚊体内病毒能 经卵传代越冬，可成为病毒的长期储存宿主。（三）易感性 人类普遍易感，成人多数呈隐性感染，发病多 见于10岁以下儿童，以 26岁儿童发病率最高。近年来由于儿童 和青少年广泛接种乙脑疫苗，故成人和老人发病相对增多，病死率 也高。男性较女性多。约在病后一周可出现中和抗体，它有抗病能 力，并可持续存在4年或更久，故二次发病者罕见。（四）流行特征本病流行有严格的季节性，80%90%
12、的病例 集中在 7、8、9 三个月，但由于地理环境与气候不同，华南地区的 流行高峰在 67 月，华北地区在 78 月，而东北地区则在 89 月，均与蚊虫密度曲线相一致。【临床表现】潜伏 1015 天。大多数患者症状较轻或呈无症状的隐性感染， 仅少数出现中枢神经系统症状，表现为高热、意识障碍、惊厥等。 典型病例的病程可分 4 个阶段。（一）初期 起病急，体温急剧上升至39401，伴头痛、恶 心和呕吐，部分病人有嗜睡或精神倦怠，并有颈项轻度强直，病程 13 天。（二）极期 体温持续上升，可达401以上。初期症状逐渐加 重，意识明显障碍，由嗜睡、昏睡乃至昏迷，昏迷越深，持续时间 越长，病情越严重。神
13、志不清最早可发生在病程第 12 日，但多见 于 38 日。重症患者可出现全身抽搐、强直性痉挛或强直性瘫痪， 少数也可软瘫。严重患者可因脑实质类（尤其是脑干病变）、缺氧、 脑水肿、脑疝、颅内高压、低血钠性脑病等病变而出现中枢性呼吸 衰竭，表现为呼吸节律不规则、双吸气、叹息样呼吸、呼吸暂停、 潮式呼吸和下颌呼吸等，最后呼吸停止。体检可发现脑膜刺激征， 瞳孔对光反应迟钝、消失或瞳孔散大，腹壁及提睾反射消失，深反 向亢进，病理性锥体束征如巴氏征等可呈阳性。（三）恢复期 极期过后体温逐渐下降，精神、神经系统症状 逐日好转。重症病人仍可留在神志迟钝、痴呆、失语、吞咽困难、 颜面瘫痪、四肢强直性痉挛或扭转痉
14、挛等，少数病人也可有软瘫。 经过积极治疗大多数症状可在半年内恢复。（四）后遗症 虽经积极治疗，但发病半年后仍留有精神、神 经系统症状者，称为后遗症。约5%20%患者留有后遗症，均见于 高热、昏迷、抽搐等重症患者。后遗症以失语、瘫痪和精神失常为 最常见。失语大多可以恢复，肢体瘫痪也能恢复，但可因并发肺炎 或褥疮感染而死亡。精神失常多见于成人患者，也可逐渐恢复。根据病情轻重，乙脑可分为四型。1. 轻型 患者的神志始终清醒，但有不同程度的嗜睡，一般无 抽搐（个别儿童患者因髙热而惊厥）。体温在38391之间，多数 在 1 周内恢复，往往依靠脑脊液和血清学检查确诊。2. 普通型 有意识障碍如昏睡或浅昏迷
15、，腹壁射和提睾反射消 失，可有短期的抽搐。体温一般在401左右，病程约10天，无后 遗症。3重型体温持续在401以上，神志昏迷，并有反复或持续性 抽搐。浅反射消失，深反射先消失后亢进，并有病理性反射。常有 定位症状和体征。可出现中枢性呼吸衰竭。病程常在2周以上，恢 复期往往有不同程度的精神异常和瘫痪等表现，部分病人留有后遗 症。根据本型病变部位的不同和影响脑干情况，结合症状和体征以 及有无呼吸衰竭，脑部病变定位可分为：脑干上位：病变累及大脑与间脑而未影响脑干，临床上表现 为浅昏迷，压眶时出现假自主运动，或呈去皮层强直（上肢屈曲， 下肢伸直）。眼球运动存在，早期瞳孔偏小或正常，颈皮肤刺激试验 时
16、瞳孔散大，呼吸始终平稳。上脑干位：病变在中脑水平，表现为深昏迷，肌张力增髙。 压眶时呈去脑强直（上、下肢伸直，上肢旋前现象），眼球运动差或 固定，瞳孔中等放大，对光反应迟钝或消失。呼吸呈中枢性过度换 气（鼻音明显，有痰鸣、血pH上升，出现呼吸性碱中毒）。颈皮肤 刺激试验瞳孔尚能扩大，但反应迟钝。下脑干位：病变相当于桥脑与延脑水平，表现为深度昏迷， 压眶无反应，肢体弛缓。角膜反应消失，瞳孔初缩小，后散大，对 光反应消失，颈皮肤刺激试验瞳孔不能扩大。呼吸可暂时平稳，鼾 音消失，但可迅速出现中枢性呼吸衰竭。脑干位：本病是重型中一种特殊类型，髙热初期意识尚清 楚，但多有嗜睡、呛咳、吞咽困难等症状。呼吸浅速 ，饮水从鼻腔 反流。咽喉部有分泌物，且在短期内迅
