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1、医院感染管理组织建设及责任制院感染监控网络各级人员职责手术室的感染管理小组认真履行其职责做好手术室管理工作。一、 负责监督医务人员严格执行无菌操作。 二、 落实消毒隔离制度和标准预防各项措施。三、 定期进行消毒灭菌效果监测符合标准要求。四、 出现流行趋势时及时报告，并积极协助院感办进行调查，妥善救治患者五、 按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求；六、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训；七、保持手术室的环境清洁。八、遵循手卫生管理，加强职业卫生防护。医院感染护士长职责1、 管理并监督执行本科室的消毒隔离措施。2、督促监控护士搞好本科室感染监测工作，并掌握本病区
2、预防医院感染各项制度的落实情况3、督促本病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作规程的实施。督促监控护士按时完成本科室预防医院感染的各种监测、登记工作，做好记录完整、准确。4、做好本病区日常消毒、终末消毒、多重耐药菌病人的消毒与隔离措施的实施。做好高危病人的保护性隔离工作，避免交叉感染的管理工作。5、监管一次性医疗用是否合格、在有效期内、霉变、松散等如发现问题及时向医院感染办和感染委员会汇报。 6、从预防医院感染角度督促本科医务人员做好诊疗操作和护理操作。 7、主动与感染办取得协作，及时了解临床工作中出现的医院感染问题。 8、发现感染暴发流行苗头，立即向医院感染办和感染委员会汇报并与科
3、主任合作，采取有效措施及时控制感染流行。医院感染监控医师职责 1、检查督促本科感染监控计划的落实，全面了解科内医院感染动态。 2、在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科室医院感染监测、控制计划的实施，对感染原因、环节、危险因素进行监测，针对病因采取有效控制措施， 降低科内医院感染发病率。 3、督查本病区医师无菌操作、消毒隔离技术的应用和抗菌药物的合理使用。 4、按照医院感染诊断标准，及时了解病人的病情变化。对疑似和确诊医院感染病人应及时向院感办报告，督促科内医师对感染病人及时送检标本，做到有样必采。 5、发现医院感染病例按要求向院感办报告，散发病例24小时、疑似暴发于1小时内直接送交报告卡
4、或电话报告院感办。积极协助院感办专职人员开展流行病学调查，判断可以传播途径，采取有效控制措施，控制医院感染的播散和蔓延。 6、完成医院规定的各种医院感染监测资料的上报，统计工作协助院感办完成现患率调查。 7、参加医院感染在职培训每年不少于6学时。 8、在科主任领导下，组织本科室医护人员开展预防、控制医院感染知识的培训、宣传工作。监控护士职责 1、在科主任、护士长和院感办专职人员业务指导下进行工作。 2、督促检查本病区预防医院感染各项制度的落实情况。 2、督查本病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作规程的实施。3、发现病人有医院感染征象，及时通报床位医生，督促及时填报医院感染报告卡、留
5、取标本送病原学检查及药敏试验。 4、督查本病区日常消毒、终末消毒、多重耐药菌病人的消毒与隔离措施的实施。做好高危病人的保护性隔离工作，避免交叉感染。 5、督查本病区消毒药液的配置、使用及一次性医疗用品的使用和管理。 6、做好对护工、陪护探视人员的卫生学管理与日常的宣教工作。 7、参加医院感染在职人员培训每年不少于6学时。 8、负责本区病人医院感染知识的宣教，并且组织科内护理人员参加有关医院感染知识培训医院感染培训制度 1、在手术室工作人员要学习并掌握消毒隔离制度。预防手术室内感染的基本理论与方法及消毒监测方法和要求。医疗废物的分类处置，消毒器械的正确使用与防护。 2、手术室监控小组每月组织本科
6、室医护人员学习，针对本科室在医院感染管理中存在的问题进行讨论并提出修改。 3、每月一次医院感染活动并有相应的记录. 4、每年参加医院感染知识培训不少于6学时医院感染暴发及医院感染突发事件 的监测上报与控制制度1、 出现感染暴发及医院感染突发及手术室感染突发事件时手术室应立即报告医院感染办公室同时报告分管院长和医务处、护理部等部门。 2、 出现感染流行或暴发趋势应采取：及时查找原因协助调查并执行控制措施。查找引起感染的因素。及时做好监测。制定和组织落实有效手术室感染管理制度1、 手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。2、 手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术室
7、有醒目标志，并靠近手术室入口处。3、 手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。 4、使用后手术用器具及物品应先除污染，彻底清洁干净，再消毒灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒彻底清洁干净，再消毒灭菌。5、麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。 6、洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采用感应式。采用消毒液体皂，擦手毛巾一用一灭菌。 7、手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项链，头发不得外露，有严重呼吸道感染不宜上手术台，工作人员外出必须
8、更换衣服、鞋。 8、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。 9、严格执行卫生，消毒制度，必须湿式清洁，每周五下午为固定卫生日。 10、严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间避免频繁开门。 11、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，手术间严格终末消毒。 12、手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锐利刀片、缝针等物品装入锐器盒内，封闭运送，无害化处理。 13、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁.消毒隔离制度1、医务人员上班时间衣帽整洁，进入楼必须口罩、帽子整齐。 2、手术器械及物品应先清洗后消毒灭菌，感染病人用过的器械及物品应先消毒在清洗
9、再消毒灭菌。 3、一次性使用医疗用品在有效期内使用，不得重复使用。 4、消毒包存放在无菌间内，不得与非无菌物品混放。 5、医务人员的私人物品不得带入楼。 6、手术房间用后必须扫、拖、再消毒。 7、必须遵守消毒灭菌原则。凡进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须一人一用一灭菌；接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须一人一用一消毒，干燥保存。 可重复使用的医疗器材和物品应先去污染、彻底清洗干净，再进行消毒灭菌。其中感染病人用过的医疗器械和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。8、根据物品的性能，用物理或化学方法进行消毒灭菌时应做到：耐热、耐
10、湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌；不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷等。 9、消毒灭菌首选物理方法，不能用物理方法的方可选用化学方法。 10、化学灭菌或消毒应根据不同情况分别选择灭菌剂或高效、中效、低效消毒剂。使用前必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配置时注意有效浓度，并按规定定期进行生物和化学监测。消毒剂标识清晰，有效期内使用。使用中消毒液保持有效浓度，浸泡符合要求。更换消毒/灭菌剂时，必须对容器进行消毒/灭菌处理。 11、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、
11、暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。 12、一次性使用医疗用品在有效期内使用，不得重复使用。存放、使用及用后处置符合要求。 13、无菌物品外包装符合要求，有效期内使用；专柜存放、柜内清洁，不得与非无菌物品混放。 14、医务人员应遵循无菌技术操作的基本原则，熟练掌握基本操作技能，并保证无菌技术操作的效果。 15、拖把做到五分开，分开清洗、消毒，悬挂晾干。手卫生管理制度 1、医务人员应掌握正确的六步洗手法，彻底洗净双手。禁止指导指甲化妆、佩戴假指甲及戒指等。 2、清洗双手、前臂及上臂下1/3,清洗干净后用无菌巾彻底擦干，再用免洗手消毒剂充分揉搓至消毒剂干燥，
12、即完成外科手消毒。 3、一次用无菌手套不得重复使用。 一、对全院职工开展全员性培训，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效果。二、医院感染办公室应加强对全院医务人员手卫生工作的指导，提高医务人员手卫生的依从性。三、 使用固体肥皂时，应当保持干燥。使用洗手液时盛放容器宜为一次性使用。洗手液有浑浊或变色时及时更换。医院感染管理的重点部门应配备非手触式水龙头。洗手、干手、卫生手消毒应避免二次污染。洗手池应当每日清洁。 四、医务人员应掌握正确的六步洗手法，彻底洗净双手。在频繁接触病人的诊疗过程中，当手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂代替洗手；当直接为传染病人进行检查、治疗护理、
13、处理传染患者污物后或被血液、体液和分泌物以及感染性物质污染后，应当先洗手，然后进行卫生手消毒。进行外科手消毒时，禁止指甲化妆、佩戴假指甲及戒指等饰物。五、医务人员在下列情况下应当洗手或使用速干手消毒剂：（1）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。（2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。（4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。（5）接触患者周围环境及物品后。（6）处理药物或配餐前。 六、医务人员洗手方法是： （一）、在流动水下使双手充分淋湿； (二)、取适量肥皂或者洗手液，均匀涂抹
14、至整个手掌、手背、手指和指缝； （三）、认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为： 1、掌心相对，手指并拢，相互揉搓； 2、手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行； 3、掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓； 4、弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。 5、右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行； 6、将五个指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。（四）、在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。 七、医务人员卫生手消毒应遵循以下方法： 1、取适量的速干手消毒剂于掌心。 2、严格按照六步洗手法的步骤进行揉搓。 3、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部
15、皮肤，直至手部干燥。 八、医务人员外科手消毒应遵循以下原则和方法 (一)外科手消毒应遵循以下原则：1、先洗手，后消毒；2、不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。（二）洗手方法与要求 1、洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。 2、取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。 3、流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。 4、使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。 （三）外科手消毒方法 1、冲洗手消毒方法 取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓2min6min，用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾彻底擦干。 2、免冲洗手消毒方法 取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。九、选用的手消毒剂应取得卫生部许可批件，有效期内使用，宜采用一次性包装。外科手消毒剂的出液器应采用非手触式。干手巾应一人一用一灭菌；盛装容器每次清洗、灭菌。十、医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手
