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1、XX医院连续性肾脏替代治疗临床技术操作规范 连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)，是所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式总称，已成为各种危重病救治中的重要支持手段。【治疗模式】1连续性动脉一静脉血液滤过(continuous arterial-venous hemofiltration，CAVH)。2连续性静脉一静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)。3连续性动脉一静脉血液透析(continuous arterial-venous hemodialysis，CAV
2、HD)。4连续性静脉一静脉血液透析(continuous veno venous hemodialysis，CVVHD)。5连续性动脉一静脉血液透析滤过(continuous arterial-venous hemodiafiltration，CAVHDF)。6连续性静脉一静脉血液透析滤过(continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHDF)。7缓慢连续性超滤(slow continuous ultrafiltration，SCUF)。8连续性高通量透析(continuous high flux dialysis，CHFD)。10连续性血浆滤过吸附(
3、continuous plasma filtration absorption，CPFA)。【适应证】1肾性疾病(1)重症急性肾损伤(AKI)：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、脑水肿、心力衰竭、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、严重感染等。(2)慢性肾衰竭(CRF)：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。2非肾性疾病 包括多器官功能障碍综合征(MODS)、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严
4、重液体潴留、需要大量补液和营养支持、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、严重高热等。【禁忌证】无法建立合适的血管通路。【相对禁忌证】严重的凝血功能障碍和活动性出血。【操作方法及程序】1血管通路 建立和维持一个良好的血管通路是保证CRRT顺利进行的基本条件。(1)临时导管：常用的、有颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管，右侧颈内静脉插管为首选，置管时应严格无菌操作。(2)长期导管：一般较少用，急性重症患者若预计治疗时间较长者可使用长期导管，首选右颈内静脉。2治疗模式选择 临床上应根据病情严重程度以及不同病因选用相应的CRRT模式及设定参数。常用CRRT模式比较见表161。SCUF用于清除过多液体为
5、主的治疗；高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者，可选择CVVH、CVVHD、CVVHDF及CHFD，这四者在小分子溶质清除率方面无本质区别。对于合并脓毒症患者，则需选择CVVH或CVVHDF模式，以利炎症介质的清除，而CPFA只能清除内毒素及炎症介质，无法清除小分子尿毒症毒素。3血滤器 CRRT治疗通常采用高通量滤器，CVVHD时可选用低通量滤器。4透析液和置换液 CRRT治疗中透析液与置换液的要求及配制大致相同，本部分以置换液为代表来阐述。(1)置换液配方(表162)：置换液电解质成分及浓度原则上应接近人体细胞外液成分，根据需要调节钠和碱基浓度。碱基常用碳酸氢盐或乳酸盐，但MODS及脓毒症
6、伴乳酸酸中毒或合并肝功能障碍者不宜用乳酸盐。采用枸橼酸盐抗凝时，要配制无钙、无镁置换液，同时适当降低钠及碱基浓度。糖浓度通常为12 gL，高糖液体可能引起高血糖症，不建议使用。使用上述配方置换液时，需了解各种配方的缺陷。市售配制好的无菌透析液为25L或5L一袋包装，常见的有乳酸林格液、Baxter置换液，也可用腹膜透析液作为CRRT的透析液。商品置换液在使用前还应根据临床需要进行配制，加入一些必要的成分，如钾、糖等。(2)前稀释与后稀释模式：对于CVVH和CVVHDF模式，置换液既可以从血滤器前的动脉管路(前稀释)输人，也可从血滤器后的静脉管路(后稀释)输入，标准方法为后稀释法。后稀释法节省置
7、换液用量、清除效率高，但容易凝血，因此超滤速度不能超过血流速度的2025。前稀释法具有使用肝素量少、不易凝血、滤器使用时间长等优点；不足之处是进入血滤器的血液已被置换液稀释，清除效率降低，适用于每日清除液体超过25L或基础血黏度相对较高(血细胞比容35)时。(3)透析液置换液温度：在温度较低的环境中补充大量未经加温的置换液可能导致不良反应。应注意患者的保暖和置换液透析液加温，目前所有CRRT机器都配有置换液和透析液加温装置，可供选用。一般情况下调节透析液置换液温度不低于35。5治疗剂量 治疗剂量分为低容量(50mlkgh)。一般情况下采用标准容量治疗，在脓毒症、SIRS、MODS等以清除炎症介
8、质为主的情况下，提倡采用高容量或超高容量治疗。6抗凝 抗凝应个体化，详见血液净化抗凝章节。7药物剂量的调整 以肝脏代谢为主及蛋白质结合率高的药物，CRRT治疗时不需考虑剂量调整；以肾脏清除为主，蛋白质结合率低，水溶性药物，CRRT时需结合肾脏清除率及CRRT清除率，适当调整药物剂量。8操作规范(以CVVHDF模式，肝素抗凝为例)(1)治疗前准备：准备置换液、生理盐水、肝素溶液、空针、消毒液、无菌纱布及棉签等物品；操作者按卫生学要求着装，然后洗手，戴帽子、口罩、手套；检查并连接电源，打开机器电源开关；根据机器显示屏提示步骤，逐步安装CRRT血滤器及管路，安放置换液袋，连接置换液、生理盐水预冲液、
9、抗凝用肝素溶液及废液袋，打开各管路夹；进行管路预冲及机器自检，如未通过自检应通知技术人员对CRRT机进行检修；CRRT机自检通过后，检查显示是否正常，发现问题及时对其进行调整。关闭动脉夹和静脉夹。(2)治疗开始：设置血流量、置换液流速、透析液流速、超滤液流速及肝素输注速度等参数，此时血流量设置在100mlmin以下为宜；打开患者留置导管封帽，用消毒液消毒导管口，抽出导管内封管溶液并注人生理盐水冲洗管内血液，确认导管通畅后从静脉端给予负荷剂量肝素；将管路动脉端与导管动脉端连接，打开管路动脉夹及静脉夹，按治疗键，CRRT机开始运转，放出适量管路预冲液后停止血泵，关闭管路静脉夹，将管路静脉端与导管静
10、脉端连接后，打开夹子，开启血泵继续治疗。如无需放出管路预冲液，则在连接管路与导管时，将动脉端及静脉端一同接好，打开夹子进行治疗即可。用止血钳固定好管路，治疗巾遮盖好留置导管连接处；逐步调整血流量等参数至目标治疗量，查看机器各监测系统处于监测状态，整理用物。(3)治疗过程中的监护：检查管路是否紧密、牢固连接，管路上各夹子松开，回路各开口关开到位；机器是否处于正常状态：绿灯亮，显示屏开始显示治疗量；核对病人治疗参数设定是否正确，准确执行医嘱；专人床旁监测，观察患者状态及管路凝血情况，心电监护，每小时记录一次治疗参数及治疗量，核实是否与医嘱一致；根据机器提示，及时补充肝素溶液、倒空废液袋、更换管路及
11、透析器；发生报警时，迅速根据机器提示进行操作，解除报警。如报警无法解除且血泵停止运转，则立即停止治疗，手动回血，并速请维修人员到场处理。(4)治疗结束：需要结束治疗时，准备生理盐水、消毒液、无菌纱布、棉签等物品；按结束治疗键，停血泵，关闭管路及留置导管动脉夹，分离管路动脉端与留置导管动脉端，将管路动脉端与生理盐水连接，将血流速减至100mlmin以下，开启血泵回血；回血完毕停止血泵，关闭管路及留置导管静脉夹，分离管路静脉端与留置导管静脉端；消毒留置导管管口，生理盐水冲洗留置导管管腔，根据管腔容量封管，包扎固定；根据机器提示步骤，卸下透析器、管路及各液体袋。关闭电源，擦净机器，推至保管室内待用。
12、【注意事项】1CRRT治疗过程中可能出现一些严重并发症，如低血压、管路凝血、过敏、空气栓塞等，应加以警惕。2CRRT治疗时使用的透析液和置换液应确保严格无菌，若治疗过程中患者出现肌颤抖、畏寒等症状，需立即更换置换液，并对剩余的置换液进行细菌学和内毒素检查，以排除置换液的热原反应。3枸橼酸根进人体内主要在肝脏、肌肉等代谢，肝功能不全患者使用枸橼酸盐抗凝剂量需根据监测结果调整。在低氧血症及循环衰竭情况下，细胞有氧代谢受限时，不宜使用枸橼酸盐抗凝。4当滤器滤过率下降50以上，无其他临床或技术性原因时，应考虑弃用，并按治疗要求更换新的滤器。5血滤器凝血(或管路凝血)的判定：目前临床上采用的CRRT机器一般具有很好的监测与报警功能，只要根据机器的报警提示，就可以判断滤器或管路有无凝血。另外在临床观察时，下列情况有助于判断滤器有无凝血：血压正常，超滤率减少，如果少于150200 m1h，应该考虑滤器凝血；计算滤液尿素氮血尿素氮比值，如果比值小于06，判定凝血；体外循环部分，尤其是滤器的血液颜色变暗；静脉回路的血液温度降低；体外循环部分可见到血液红细胞和血浆分离。6应酌情补充丢失的营养物质和治疗药物。7应参照说明书使用连续性血液净化机器。
