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1、子宫内膜异位症的实验研究进展（第一局部）1860年Rokitansky于一例尸体检查中，首次发现内异症，但未予重 视。直到本世纪20年代伊始,才引起欧美学者的关注，对其发病机制进 行了广泛深入的研究，至今已140多年，但其发病原因至今仍不清楚，不 孕的病理生理和疾病的自然过程仍存在不少争议,治疗也主要局限于内分 泌和手术治疗，远期效果欠佳，5年的复发率在40%以上。引起这种现象 主要有以下四个原因：1.多数妇女诊断时已不是疾病的起始阶段，临床检 验难以明确疾病的病因和进展情况；2.内异症发病的可能性环节较多；3. 迄今为止，内异症的研究没有一个恰当的对照组，很难做到真正意义的随 机对照研究；4
2、.内异症只发生在人类和灵长类动物,因为伦理原因，很难 对患病的妇女进行全过程的观察，更不能在人类身上做侵袭性实验,而且 这种特殊自然现象导致适宜动物模型减少和动物实验偏差,基于上述原因, 异位症模型的建立受到学者们关注,国内外学者进行了大量尝试,并取得 一定得成功。目前，子宫内膜异位症模型主要包括两种，即体外模型和体内模型。 体外模型主要是体外细胞模型和体外组织学模型，而体内模型主要是动物 模型,可分为自发性动物模型、诱发性动物模型和种植性动物模型,其中 以后两者研究应用较多。一、动物模型(1) 子宫内膜异位症大鼠模型是经济型动物模型，多用于研究药物 或其他因素对子宫内膜异位症的作用，但大鼠与
3、人有较大的种属差异性, 其实验结果与临床可能不一致。(2 )子宫内膜异位症裸小鼠模型方法简单、可行,异位病灶形态 学、组织学、生物学及开展规律与人异位症相似，推荐应用于异位症根底 及临床方面系统研究。异位症早期、中期血管生成及侵袭能力强于晚期病 变，晚期异位症开展机制可能更复杂。异位症及非异位症在位内膜种植的 异位病灶，形态学及组织学变化无明显差异。建立人异位症裸小鼠模型, 可动态观察异位症发生和开展过程及组织形态，从显微水平、亚显微水平 和分子水平评价裸小鼠异位病灶细胞生物学的变化，为临床研究子宫内膜 异位症的发病机理及临床治疗提供根底。(3)子宫内膜异位症SCID小鼠模型可以更好的模拟在免
4、疫功能情 况下子宫内膜异位症在腹腔内发生开展的生物学行为，能够准确的再现该 疾病的特点，反映该疾病的开展变化，为以后研究子宫内膜异位症的病因 及治疗提供了理想的动物模型。(4 )子宫内膜异位症家兔模型的优点是易于饲养管理，子宫内膜 也容易获得,可用于研究子宫内膜异位症有关妊娠方面的研究如：排卵、 拾卵、卵子运输等及局部免疫机理的研究，但家兔无月经周期,无自发性 排卵，生育特点不同于人类，故其子宫内膜异位症模型不能完全提醒人类该病的发生开展特点。4模型评价非灵长类动物模型的优点：(1 )移植后的内膜组织仍保持原有的组织 形态和生化特征，便于对子宫内膜细胞增殖、新血管形成、激素和免疫应 答等机理进
5、行充分的分析和研究；(2 )模型性状显著且稳定;(3)廉价;(4 )能形成内异症样病灶；(5)观察周期短；(6)实验结果的临床参考 意义大。非灵长类动物模型的缺点：(1)实验技术过于繁多，导致结果可靠性 降低；(2 )与人类种属差异较大，模拟性受到质疑；(3 )家兔没有黄体期， 不形成月经周期，不自发形成内异症，而大鼠黄体期较人类短o (4)异位 病灶和人类有差异,大鼠形成的病灶表现为清亮的浆液,没有新生血管形 成。而兔子形成的病灶为出血性实性包块。裸鼠没有胸腺，缺乏T淋巴细 胞，可导致腹腔生长因子和细胞因子变化,干扰新生血管形成。(二)灵长类动物模型啮齿动物主要优点是费用低，可用于内异症不孕
6、机理的研究如：排 卵、拾卵、卵子运输等及局部免疫机理的研究，它们最大的缺乏之处是无 月经周期，不能自然发生内异症，且这类动物与人类比拟遗传背景相差很 大。免疫缺陷动物使人类原位及异位子宫内膜组织均能成功种植于动物体 内,在裸鼠中所见的子宫内膜组织种植物与人类的子宫内膜异位病灶形态 极其相似，这对细胞及分子机理的研究很有帮助,但同样无法对内异症进 行整体机制的研究。研究内异症最理想的动物模型是灵长类动物，如娜猴、 恒河猴、狒狒等。狒狒因物种昂贵，较难得到，故而至今为止，多数内异 症研究都采用3弥猴作模型。1.常用动物模型(1)独猴模型麹猴是最广泛应用于医药领域的非人类灵长类动物，成年雌性猗猴 月
7、经初潮约在3岁左右，月经周期26-40天，月经持续I-5天,妊娠年龄 一般为3-5岁,妊娠期165天，哺乳期7-14个月，25岁开始卵巢功能 减退,表现为月经不规那么，很少绝经。在性周期的不同阶段，某些性激素 水平、阴道涂片、乳腺等也发生规律性交化。野生和户外饲养的狩猴都是 季度性繁殖，然而在室内饲养条件下，因为人为控制其持续处于亮或暗处, 恒温、恒湿，季度性繁殖会消失,平均寿命为29岁。麹猴体内诱发的内 异症在肉眼表现上与人类相似,此外,还可发生自发性内异症,其自发性 内异症的发生率为25% ,被广泛的应用于研究内异症病因、病理，发病机 制及治疗等各个方面。购猴的内异症模型建立一般采用手术移
8、植法,子宫 内膜在动物体内生长、比体外进行细胞培养更符合生长环境要求，异位内 膜细胞在动物体内生长受内分泌及免疫功能等多方面的调控，对于研究该 疾病的发生、开展与内分泌、免疫的关系,尤其是整体和系统研究,都不 失为一种良好的模型。此模型在国内外均有成功的报道。瑚猴内异症模型的建立：选择6只安康、月经规律的雌性3弥猴（其中 5只为实验猴,1只为对照猴）,在月经第8-15天，雌激素顶峰的第3 5 天，采用外科手术直接将狩猴的子宫内膜种植到盆腔子宫腔以外的部位, 对照购猴采用大网膜取代内膜种植，以进行比拟。于术后每个月经周期的 第8天留取外周血，术后第2、4个月时，月经周期的8-15天行开腹或 腹腔
9、镜探查，观察异位病灶种植，生长情况并留取组织标本。注意：在制 作模型前需先确定月经周期,选择子宫内膜较厚的时期造模成功率高，同 时需根据研究内容确定手术时间。购猴内异症模型的特点:才弥猴盆腔病灶，从大体形态到组织病理改变 与人类内异症很相似。建模后狩猴出现月经期下腹疼痛，月经周期延长, 发生肠套叠的危险性增加。同样身体素质的对照狩猴，盆腔种植大网膜, 2个月后开腹探察也有盆腔粘连，但精神状态、饮食、体重增加情况均较 构建了内异症的狩猴好。可见，子宫内膜种植在盆腔，不仅产生盆腔粘连， 对猗猴全身状态可产生明显的影响。这一现象支持内膜异位导致患者免疫 异常的观点，也为种植学说提供一个客观依据。文献
10、报道,大样本猗猴群 体观察,猗猴自发性内异症的开展过程表现为腹部膨隆、盆腔包块和行为 改变，特别是月经的改变与人类相似，自发性内异症可导致动物肠梗阻而死亡。(2) 狒狒模型狒狒亦为灵长类动物，Thomas和D Hooghe等最早报道实验诱导 狒狒内异症,Thomas M采用缝扎或电凝宫颈和缝合宫颈内口建立模型。 D Hooghe是通过盆腹腔注射月经期子宫内膜碎片建立内异症模型 他们 均通过组织学证实模型成功。狒狒作为内异症的实验动物,在子宫内膜异位症的研究上有其独到的 优点3弗狒在种属发生上与人类接近,人类有46条染色体,狒狒有42条, 其染色体核型经过漫长进化，拥有许多与人类共同的特征；狒狒
11、的生殖解 剖生理与人类相似,包括月经周期的特征，胚胎种植和胎儿发育等,其会 阴皮肤的扩张和收缩较精确的代表着卵泡期和黄体期，据此可在体外观察 月经周期，而无需采血检测雌、孕激素水平来判定卵泡期和黄体期；狒狒 在心血管、内窥镜手术、内分泌、畸胎学、毒理学、避孕药检测和胎盘发 育等方面的研究中已作为动物模型被广泛应用；狒狒是一种连续繁殖的动 物，全年均可受孕;狒狒比恒河猴、狩猴更大且强壮，可承受反复采血以 及复杂的实验技术操作；狒狒能自然生成腹腔液，提取子宫内膜时可直接 通过子宫颈进入子宫腔刮取而无需切开子宫；狒狒自发的子宫内膜异位症 病灶小且呈播散性生长，类似于人类该病的表现。2.模型应用(1)
12、 可用于内异症病因的研究内异症的病因虽不清楚,但目前的研究已证实它与糖尿病、哮喘、和 高血压相似，为多途径遗传,多种基因的相互作用和环境因素共同产生疾 病的表型。遗传受环境的影响，遗传与环境的相互作用难以控制。妇女在 生育前和生育年龄所处的环境不同，研究环境的影响非常困难，而动物模 型却能有效的控制并详细记录，对研究内异症的病因很有价值，由于物猴 自发性内异症的开展及病灶形态学与人类相同，因此组织一个管理良好的 患内异症狩猴群体是进行这种研究的唯一途径。牛津大学妇产科与威斯康 星州灵长动物研究中心(WRPRC )已进行有效合作，这种协作后来扩展 到哈佛医学院的新英格兰灵长类动物研究中心RPRC
13、和加利福尼亚灵长类 动物研究中心RPRC。在合作工程中详细研究了年龄、营养、月经、生殖、 血缘、应用雌激素、子宫切开和腹腔镜手术及有害环境与购猴自发性内异 症发生、开展的关系，并建立了不同狩猴群体及患内异症狩猴的家系图谱。 发现内异症发病的危险因素主要有遗传、年龄、子宫切开和雌二醇的治疗、 长期暴露在某些毒素和电离辐射下等。此项协作工作还在已有的数据条件 下，应用分子遗传学技术筛选和验证内异症的致病候选基因。大大加速内 异症的研究，有效的促进寻找人类内异症易感基因的进程。(2) 可用于内异症发病机制的研究内异症的发病机制仍不清楚，有多种学说试图解释这种疾病。其中最 有代表的是Sampson 1
14、927年提出的经血逆流学说，认为内异症是有活 性的内膜细胞种植生长的结果。如需通过实验数据证实经血倒流导致内异 症的发生，将月经期子宫内膜种植在盆腔腹膜使其开展为内异症。猴子是 很好的研究模型，因为狒狒发生经血逆流很普遍,内异症的狒狒比无内异 症的狒狒发生经血逆流多,DHooghe等还分别于卵泡期、黄体期和月经 期将内膜细胞注射到腹膜后和腹腔内，观察腹膜种植情况、内异症的期别 和开展。结果发现注射月经期内膜细胞产生典型的病灶和红色病变的机率 高于注射卵泡期内膜细胞；腹膜内注射月经期内膜细胞比腹膜后注射发生 内异症的机率高，注射子宫内膜12个月后，病情随动物的月经周期开展 而进展。Thomas等
15、研究发现缝合宫颈内口建立狒狒经血逆流的内异症动 物模型成功率高，而缝扎或电凝宫颈外口，三个月未见内膜种植盆腔，因 为缝扎或电凝宫颈外口仍有内膜组织流出,说明内异症的发生与逆流的内 膜细胞数量相关，正常情况下腹腔内环境可以抑制内膜组织分解成单个细 胞，并使细胞丧失粘附的特性。如果腹腔液不能很好的处理返流的内膜细 胞，或返流的内膜细胞太多，存活的内膜细胞暴露于细胞外基质，并使细 胞外基质降解，腹膜内层受损,就有可能发生内异症。以上结果都支持内 异症是正常位置的子宫内膜异位所致，为进一步证实这一假说，Martin 等观察瑚猴自体子宫内膜碎片，经酶消化的子宫内膜组织，与蛋白酶抑制 剂共孵育后子宫内膜种
16、植盆腹腔内异症的发生情况，发现内异症的发生与 子宫内膜固有的性质密切相关。Robert等的研究结果也提示人类和购猴 月经周期中月经期的子宫内膜碎片富含血管内皮生长因子和金属蛋白酶, 经血中含大量白细胞，能表达金属蛋白酶，蛋白水解酶和各种细胞因子, 血管片段也富含IL-8和其它细胞因子金属蛋白酶，这些都有利于子宫内膜 在盆腔的种植。对于内异症的开展过程普遍认为是一种渐进性的疾病，但 支持的数据很少，美国生育协会通过观察13只狒狒30个月,检验了这一 假说，主要通过动态腹腔镜观察病灶的数量、大小和内膜种植的类型，内 异症的评分和分期,疾病的进展与衰退。狒狒的实验数据提示内异症是一 个动态和逐渐开展的疾病,有进展和缓解期，不同类型的病灶可以互相转 变，反复使用腹腔镜引起腹膜损伤和炎症最终通过局部和系统的免疫因子 作用有利于内异症的开展，提出重新塑型的概念，重新塑型定义为典型、 微小和可疑病变间可以相互转换，重新塑形表现首先在狒狒身上发现，最 近在人身上得到证实。而且劾猴诱导性模型也是
